Przykład:
Warszawa, diii a
PWIS/HKN,
Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów
Opieki Zdrowotnej.......
Na podstawie art. 15 § 1 i 2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (j.t. Dz. U. z 2002r. Nr 110, poz. 968 z późn. zm.) oraz § 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 27 listopada 2001 r. w sprawie wysokości kosztów upomnienia skierowanego przez wierzyciela do zobowiązanego przed wszczęciem egzekucji administracyjnej (Dz. U. Nr 137, poz. 1543) Państwowy Wojewódzki Inspektor
Sanitarny w Warszawie na podstawie kontroli przeprowadzonej w dniu ...... stwierdza, iż
obowiązki wynikające z punktów 6 i 8 decyzji Nr .../1/HKN/.... z dnia ...... r. znak
PWIS/HKN/..................dotyczące:
Pkt 6. W magazynie głównym należy umieścić instrukcję określającą sposób składania, pakowania, załadunku i transportu substancji i preparatów chemicznych Pkt 8. Zorganizować miejsce do przechowywania preparatów biopsyjnych w pojemnikach z formaliną
nie zostały wykonane, pomimo upływu terminu i w związku z tym wzywa zobowiązanego do niezwłocznego wykonania tych obowiązków oraz do powiadomienia Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w Warszawie o wykonaniu ww. obowiązków.
W razie dalszego nie wykonania w/w obowiązków po upływie 7 dni od daty doręczenia niniejszego upomnienia zostanie wszczęte postępowanie egzekucyjne w celu przymuszenia do wykonania obowiązku (nałożona zostanie na zobowiązanego grzywna wraz z kosztami egzekucyjnymi).
Koszt niniejszego upomnienia wynosi 8,80 zł (słownie: osiem złotych osiemdziesiąt groszy). Powyższą kwotę należy wpłacić w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego