116098

AS. Uporządkowanie zebranych faktów

Po przesłuchaniu wszystkich świadków zespół powinien zebrać posiadane informacje w logiczną całość. W razie stwierdzenia niejasności lub braków w informacji, należy zarządzić dodatkowe lub powtórne przesłuchanie, zlecić wykonanie ekspertyzy lub zasięgnąć opinii specjalistów itp.

Uporządkowanie faktów polega na ich sekwencyjnym przedstawieniu pokazującym stan przed wypadkiem oraz kolejno zachodzące zmiany, zdarzenia i zachowania ludzi, które poprzedzały i wywołały niebezpieczne wydarzenie.

A6. Wybór najbardziej prawdopodobnej wersji wydarzenia

Na podstawie uzyskanych wyników badania wypadku rzadko można sformułować jeden scenar iusz zdarzenia wypadkowego. Często układają się dwa scenariusze lub więcej, z nich wybiera się najbardziej prawdopodobny. W tym celu jest konieczne konfrontowanie każdego scenariusza z posiadanymi faktami i zeznaniami świadków. Należy wybrać taką wersję przebiegu zdarzenia, która najbardziej się zgadza ze wszystkimi posiadanymi faktami i zeznaniami.

A 7. Wybór najbardziej prawdopodobnej przyczyny wydarzenia Dochodzenie do przyczyny wypadku jest procesem intelektualnym, wymagającym umiejętności oceniania faktów' oraz wyciągania z nich zasadnych wniosków'. O tym, co było przyczyną wypadku, można wywnioskować dopiero po zebraniu faktów i ustaleniu scenariusza zdarzenia.

Wyróżnia się dwie grupy przyczyn wypadków. Pierwsza wyjaśnia wypadek przez określenie czynnika inicjującego wystąpienie niebezpiecznego wydarzenia, najczęściej przez podanie rodzaju popełnionego błędu oraz podmiotowych lub środowiskowych jego przyczyn.

Druga grupa przyczyn obejmuje wady zakładowego systemu bezpieczeństwa lub wadliwe zarządzanie bezpieczeństwem w zakładzie, w wyniku których zakład pracy dopuścił do popełnienia błędu bądź nie przeszkodził w jego popełnieniu.

W badaniu wypadków należy rozpoznać przyczyny wchodzące w zakres obu grup. Procedura określenia przyczyn pierwszej grupy wymaga:

-    ustalenia, co się wydarzyło,

-    ustalenia, co się miało wydarzyć,

-    opisania różnic między zaplanowanym a faktycznym przebiegiem /.darzenia,

-    określenia, co odbywało się zgodnie z normą, a co nie było normalne,

-    ustalenia, kiedy te różnice wystąpiły i jak one powstały,

-    określenia możliwych przyczyn zaistniałych zmian,

-    wyboru najbardziej prawdopodobnych przyczyn zmian.

Przyczyny należące do drugiej grupy można rozpoznawać na podstawie odpowiedzi udzielanych na następujące pytania:

-    Czy zagrożenie było zidentyfikowane?

-    Czy zagrożenie można było w pełni opanować?

-    Czy zagrożenie było zredukowane do poziomu możliwego do akceptacji?

(Stosowanie zabezpieczeń, procedur)' kontroli, specjalne wyposażenie, sprzęt ochronny, selekcja i dobór ludzi do zadań, programy szkoleń dostosowane do specyfiki zagrożeń itp.)

-    Czy pracownik został ostrzeżony o zagrożeniu?

-    Czy pracownik miał niezbędne i sprawne wyposażenie? (Maszyny, urządzenia, sprzęt ochronny)

-    Czy pracownik postępował bezpiecznie?

-    Czy warunki środowiska pracy były właściwe?