OŚWIADCZENIE

o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane

Ja, niżej podpisany, Antoni Król

legitymujący się dowodem osobistym WL 1283129 wydanym przez naczelnika miasta i gminy Tomaszów Lubelski

urodzony 12 lipca 1956 r. w Zamościu,

zamieszkały w Tomaszowie Lubelskim przy ul. Leśnej 3,

po zapoznaniu się z art. 32 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 z późn.zm.), oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka nr 12 w obrębie ewidencyjnym 123, KW 123456 - wynikające z tytułu własności.

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

Tomaszów Lubelski, 12 listopada 2005 r.

Antoni Król

…………………………………….

(własnoręczny podpis)

---