Z a Bc z n i k i d o r o z p o r z d z e n i a R a d y M i n i s t r w z d n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . ( p o z & & . . )
Z a Bc z n i k n r 1
E D G - 1 W N I O S E K O W P I S D O E W I D E N C J I D Z I A AA L N O ZC I G O S P O D A R C Z E J
W n i o s e k t e n s t a n o w i j e d n o c z e [n i e z g Bo s z e n i e
d o Z U S / K R U S , u r z d u s t a t y s t y c z n e g o o r a z n a c z e l n i k a u r z d u s k a r b o w e g o
W n i o s e k d o t y c z y o s o b y f i z y c z n e j p o d l e g a j c e j w p i s o w i d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
P r z e d w y p e Bn i e n i e m n a l e \y z a p o z n a s i z i n s t r u k c j
J e [l i w n i o s e k d o t y c z y w p i s u d o e w i d e n c j i n a l e \y w y p e Bn i r u b r y k i o z n a c z o n e g w i a z d k ( * ) o r a z i n n e p o l a , o i l e
w n i o s k o d a w c a p o s i a d a d a n e p o d l e g a j c e w p i s a n i u ( p a t r z i n s t r u k c j a )
0 1 . R o d z a j w n i o s k u : * z a z n a c z w 0 2 . N a z w a i a d r e s o r g a n u e w i d e n c y j n e g o : *
z n a k i e m X w y b r a n o p c j w n i o s k u & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
1 - w n i o s e k o w p i s d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i
g o s p o d a r c z e j 0 3 . 1 . W Ba [c i w y n a c z e l n i k u r z d u s k a r b o w e g o : *
2 - w n i o s e k o z m i a n w p i s u w e w i d e n c j i
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
0 3 . 2 . P o p r z e d n i o w Ba [c i w y n a c z e l n i k u r z d u s k a r b o w e g o :
3 - w n i o s e k o w p i s i n f o r m a c j i o z a w i e s z e n i u
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
4 - w n i o s e k o w p i s i n f o r m a c j i o w z n o w i e n i u
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j 0 4 . U r z d S t a t y s t y c z n y w : * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 - z a w i a d o m i e n i e o z a p r z e s t a n i u d z i a Ba l n o [c i
g o s p o d a r c z e j 0 5 . N a z w a i a d r e s j e d n o s t k i u b e z p i e c z e D s p o Be c z n y c h : *
0 6 . N r w p i s u w E D G : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
I . D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E W N I O S K O D A W C Y :
1 . P Be ( K / M ) : * 2 . R o d z a j , s e r i a i n r d o k u m e n t u t o \s a m o [c i : *
0 7 . D a n e o s o b o w e :
& & & & . . & & & & & & & & & &
3 . P E S E L : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4 . N I P : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5 . R E G O N : _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _
6 . N a z w i s k o : * 7 . I m i p i e r w s z e : *
8 . N a z w i s k o r o d o w e : 9 . I m i d r u g i e :
1 0 . I m i o j c a : * 1 1 . I m i m a t k i : *
1 2 . M i e j s c e u r o d z e n i a : * 1 3 . D a t a u r o d z e n i a ( R R R R M M D D ) : *
1 4 . P o s i a d a n e o b y w a t e l s t w a : * _ _ _ _ . _ _ . _ _
0 8 . A d r e s m i e j s c a z a m i e s z k a n i a w n i o s k o d a w c y :
1 . K r a j : * 2 . W o j e w d z t w o : * 3 . P o w i a t : * 4 . G m i n a : *
5 . M i e j s c o w o [: 6 . U l i c a : 7 . N r n i e r u c h o m o [c i : 8 . N r l o k a l u :
9 . K o d p o c z t o w y : * 1 0 . P o c z t a : *
1 1 . O p i s n i e t y p o w e g o m i e j s c a l o k a l i z a c j i :
0 9 . A d r e s m i e j s c a z a m e l d o w a n i a w n i o s k o d a w c y ( j e [l i i n n y n i \ w r u b r y c e 0 8 ) :
1 . W o j e w d z t w o : 2 . P o w i a t : 3 . G m i n a :
4 . M i e j s c o w o [: 5 . U l i c a : 6 . N r n i e r u c h o m o [c i : 7 . N r l o k a l u :
8 . K o d p o c z t o w y : 9 . P o c z t a :
I I . D A N E D O W N I O S K U O W P I S D O E W I D E N C J I D Z I A AA L N O ZC I G O S P O D A R C Z E J
1 0 . O z n a c z e n i e p r z e d s i b i o r c y , k t r e g o w n i o s e k d o t y c z y : *
1 1 . N a z w a s k r c o n a : 1 2 . D a t a r o z p o c z c i a
d z i a Ba l n o [c i ( R R R R M M D D ) : *
_ _ _ _ . _ _ . _ _
1 3 . R o d z a j e d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j * ( n a p i e r w s z y m m i e j s c u n a l e \y w s k a z a p r z e w a \a j c y r o d z a j d z i a Ba l n o [c i ;
p o z o s t a Be s y m b o l e w z a Bc z n i k u E D G - R D )
s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 7 s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 4
1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _ 1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _
3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _ 3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _
5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _ 5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _
7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _ 7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _
9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _ 9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _
E D G - 1 s t r . 2
1 4 . A d r e s g B w n e g o m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j ( j e [l i j e s t
i n n y n i \ w r u b r y c e 0 8 ) :
1 . W o j e w d z t w o : 2 . P o w i a t : 3 . G m i n a :
4 . M i e j s c o w o [: 5 . U l i c a : 6 . N r n i e r u c h o m o [c i : 7 . N r l o k a l u :
8 . K o d p o c z t o w y : 9 . P o c z t a :
1 0 . O p i s n i e t y p o w e g o m i e j s c a l o k a l i z a c j i :
1 5 . A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i ( j e [l i j e s t i n n y n i \ w r u b r y c e 1 4 ) :
1 . W o j e w d z t w o : 2 . P o w i a t : 3 . G m i n a :
4 . M i e j s c o w o [: 5 . U l i c a : 6 . N r n i e r u c h o m o [c i : 7 . N r l o k a l u :
8 . K o d p o c z t o w y : 9 . P o c z t a : 1 0 . S k r y t k a p o c z t o w a :
1 6 . D a n e d o k o n t a k t u :
1 . N r t e l e f o n u : 2 . A d r e s p o c z t y e l e k t r o n i c z n e j :
3 . N u m e r f a k s u : 4 . S t r o n a w w w :
1 7 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a p r a c u j c y c h : * 1 8 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a z a t r u d n i o n y c h : *
1 9 . D a t a p o w s t a n i a o b o w i z k u o p Ba c a n i a s k Ba d e k Z U S : _ _ _ _ . _ _ . _ _
2 0 . D a n e d l a p o t r z e b K R U S :
1 . O [w i a d c z a m , \e :
1 ) m o j e s p r a w y p r o w a d z i j e d n o s t k a t e r e n o w a K R U S w : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 ) c h c k o n t y n u o w a u b e z p i e c z e n i e s p o Be c z n e r o l n i k w : T a k
3 ) w p o p r z e d n i m r o k u p o d a t k o w y m :
a ) p r o w a d z i Be m ( a m ) p o z a r o l n i c z d z i a Ba l n o [ g o s p o d a r c z : T a k
b ) w s p Bp r a c o w a Be m ( a m ) p r z y p r o w a d z e n i u p o z a r o l n i c z e j d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j : T a k
4 ) z a [w i a d c z e n i e w Ba [c i w e g o n a c z e l n i k a u r z d u s k a r b o w e g o o k w o c i e n a l e \n e g o p o d a t k u o d p r z y c h o d w z p o z a r o l n i c z e j
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j z a p o p r z e d n i r o k p o d a t k o w y :
a ) d o s t a r c z y Be m ( a m ) w Ba [c i w e j j e d n o s t c e t e r e n o w e j K R U S :
b ) d o s t a r c z w Ba [c i w e j j e d n o s t c e t e r e n o w e j K R U S w t e r m i n i e 1 4 d n i o d d n i a r o z p o c z c i a p r o w a d z e n i a p o z a r o l n i c z e j
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j w r o z u m i e n i u u s t a w y o u b e z p i e c z e n i u s p o Be c z n y m r o l n i k w :
2 . Z a Bc z a m z a [w i a d c z e n i e o k w o c i e n a l e \n e g o p o d a t k u o d p r z y c h o d w z p o z a r o l n i c z e j d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j z a
p o p r z e d n i r o k p o d a t k o w y :
2 1 . I n f o r m a c j a o z a w i e s z e n i u w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j :
1 . D a t a r o z p o c z c i a z a w i e s z e n i a : _ _ _ _ , _ _ , _ _ 2 . P r z e w i d y w a n y o k r e s z a w i e s z e n i a . . . . . . & m i e s i c e
3 . O [w i a d c z a m , \e n i e z a t r u d n i a m o b e c n i e p r a c o w n i k w w r a m a c h w y k o n y w a n e j d z i a Ba l n o [c i :
2 2 . I n f o r m a c j a o w z n o w i e n i u w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j o d d n i a : _ _ _ _ . _ _ . _ _
2 3 . I n f o r m a c j a o z a p r z e s t a n i u w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j o d d n i a : _ _ _ _ . _ _ . _ _
2 4 . D a n e p o d m i o t u p r o w a d z c e g o d o k u m e n t a c j r a c h u n k o w w n i o s k o d a w c y :
1 . F i r m a : 2 . N I P : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2 5 . A d r e s m i e j s c a p r z e c h o w y w a n i a d o k u m e n t a c j i r a c h u n k o w e j w n i o s k o d a w c y :
1 . K r a j : * 2 . W o j e w d z t w o : * 3 . P o w i a t : * 4 . G m i n a : *
5 . M i e j s c o w o [: * 6 . U l i c a : * 7 . N r n i e r u c h o m o [c i : * 8 . N r l o k a l u :
9 . K o d p o c z t o w y : * 1 0 . P o c z t a : *
2 6 . R o d z a j p r o w a d z o n e j d o k u m e n t a c j i r a c h u n k o w e j : *
2 . P o d a t k o w a
1 . K s i g i r a c h u n k o w e 3 . I n n e e w i d e n c j e 4 . N i e j e s t p r o w a d z o n a
k s i g a p r z y c h o d w i
r o z c h o d w
2 7 . P r o w a d z z a k Ba d p r a c y 2 8 . P r o w a d z z a g r a n i c z n e p r z e d s i b i o r s t w o
d r o b n e j w y t w r c z o [c i T a k
c h r o n i o n e j T a k
2 9 . P r o w a d z d z i a Ba l n o [ g o s p o d a r c z w y Bc z n i e w f o r m i e s p Bk i / e k c y w i l n e j / y c h T a k
D o Bc z o n e d o k u m e n t y , p o d a l i c z b d o k u m e n t w / f o r m u l a r z y :
E D G - R D s z t & . ; E D G - M W s z t & . ; E D G - R B s z t & . ; P e Bn o m o c n i c t w o / a s z t & .
w Ba s n o r c z n y p o d p i s w n i o s k o d a w c y / p e Bn o m o c n i k a m i e j s c o w o [ i d a t a z Bo \e n i a w n i o s k u
C z [ E D G - M W n r D o d a t k o w e m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
W n i o s e k d o t y c z y o s o b y f i z y c z n e j p o d l e g a j c e j w p i s o w i d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
P r z e d w y p e Bn i e n i e m n a l e \y z a p o z n a s i z I n s t r u k c j
0 2 . N a z w a i a d r e s o r g a n u e w i d e n c y j n e g o :
0 1 . R o d z a j z g Bo s z e n i a : z a z n a c z w
z n a k i e m x w y b r a n o p c j : & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
1 - w n i o s e k o w p i s d o e w i d e n c j i d z i a l n o [c i
g o s p o d a r c z e j 0 3 . W Ba [c i w y n a c z e l n i k u r z d u s k a r b o w e g o :
2 - w n i o s e k o z m i a n w p i s u w e w i d e n c j i
d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
3 - l i k w i d a c j a d o d a t k o w e g o m i e j s c a 0 4 . U r z d S t a t y s t y c z n y w : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
0 5 . N a z w a i a d r e s j e d n o s t k i t e r e n o w e j Z U S :
0 6 . D a n e i d e n t y f i k a c y j n e w n i o s k o d a w c y :
1 . P E S E L : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 . N I P : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 . R E G O N : _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
0 7 . A d r e s d o d a t k o w e g o m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j . . . :
1 . N a z w a j e d n o s t k i l o k a l n e j : 2 . N u m e r i d e n t y f i k a c y j n y R E G O N :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 . K r a j : 4 . W o j e w d z t w o : 5 . P o w i a t : 6 . G m i n a :
7 . M i e j s c o w o [: 8 . U l i c a : 9 . N r n i e r u c h o m o [c i : 1 0 . N r l o k a l u :
1 1 . K o d p o c z t o w y : 1 2 . P o c z t a :
1 3 . O p i s n i e t y p o w e g o m i e j s c a l o k a l i z a c j i :
1 4 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a p r a c u j c y c h : 1 5 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a z a t r u d n i o n y c h : 1 7 . J e d n o s t k a s a m o d z i e l n i e
b i l a n s u j c a : T a k N i e
1 6 . D a t a r o z p o c z c i a d z i a Ba l n o [c i j e d n o s t k i ( R R R R M M D D ) : _ _ _ _ . _ _ . _ _
1 8 . R o d z a j e d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j ( n a p i e r w s z y m m i e j s c u n a l e \y w s k a z a p r z e w a \a j c y r o d z a j d z i a Ba l n o [c i ;
p o z o s t a Be s y m b o l e w z a Bc z n i k u E D G - R D )
s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 7 s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 4
1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _ 1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _
3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _ 3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _
5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _ 5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _
7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _ 7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _
9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _ 9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _
Z a Bc z a m w n i o s e k E D G - R D
0 8 . A d r e s d o d a t k o w e g o m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j . . . :
1 . N a z w a j e d n o s t k i l o k a l n e j : 2 . N u m e r i d e n t y f i k a c y j n y R E G O N :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3 . K r a j : 4 . W o j e w d z t w o : 5 . P o w i a t : 6 . G m i n a :
7 . M i e j s c o w o [: 8 . U l i c a : 9 . N r n i e r u c h o m o [c i : 1 0 . N r l o k a l u :
1 1 . K o d p o c z t o w y : 1 2 . P o c z t a :
1 3 . O p i s n i e t y p o w e g o m i e j s c a l o k a l i z a c j i :
1 4 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a p r a c u j c y c h : 1 5 . P r z e w i d y w a n a l i c z b a z a t r u d n i o n y c h :
1 7 . J e d n o s t k a s a m o d z i e l n i e
b i l a n s u j c a : T a k N i e
1 6 . D a t a r o z p o c z c i a d z i a Ba l n o [c i j e d n o s t k i ( R R R R M M D D ) : _ _ _ _ . _ _ . _ _
1 8 . R o d z a j e d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j ( n a p i e r w s z y m m i e j s c u n a l e \y w s k a z a p r z e w a \a j c y r o d z a j d z i a Ba l n o [c i ;
p o z o s t a Be s y m b o l e w z a Bc z n i k u E D G - R D )
s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 7 s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 4
1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _ 1 . _ _ _ _ _ 2 . _ _ _ _ _
3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _ 3 . _ _ _ _ _ 4 . _ _ _ _ _
5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _ 5 . _ _ _ _ _ 6 . _ _ _ _ _
7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _ 7 . _ _ _ _ _ 8 . _ _ _ _ _
9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _ 9 . _ _ _ _ _ 1 0 . _ _ _ _ _
Z a Bc z a m w n i o s e k E D G - R D
m i e j s c o w o [ i d a t a z Bo \e n i a w n i o s k u w Ba s n o r c z n y p o d p i s w n i o s k o d a w c y / p e Bn o m o c n i k a
I n s t r u k c j a w y p e Bn i a n i a :
1 . W r a z i e p o t r z e b y z g Bo s z e n i a w i k s z e j l i c z b y m i e j s c w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j n a l e \y u \y k o l e j n y c h f o r m u l a r z y E D G -
M W .
2 . P o l e 1 8 d l a m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j n a l e \y w y p e Bn i w g z a s a d a n a l o g i c z n y c h j a k d l a r u b r y k i 1 3 f o r m u l a r z a
E D G - 1 , z t y m \e t u t a j o p i s u j e s i z a k r e s d z i a Ba l n o [c i w y k o n y w a n e j w d a n y m m i e j s c u . J e \e l i w p o l u 1 8 z a b r a k n i e m i e j s c a - n a l e \y
w y p e Bn i d o d a t k o w o f o r m u l a r z E D G - R D .
3 . N i e t y p o w e m i e j s c a l o k a l i z a c j i n a l e \y o p i s y w a z m a k s y m a l n m o \l i w d o k Ba d n o [c i .
4 . J e \e l i m i e j s c e w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j z n a j d u j e s i p o z a t e r y t o r i u m R z e c z y p o s p o l i t e j P o l s k i e j , i n f o r m a c j a t a n i e
z o s t a n i e w p i s a n a d o r e j e s t r u R E G O N .
5 . W y p e Bn i o n y w n i o s e k n a l e \y p o d p i s a .
C z [ E D G - R B n r I n f o r m a c j a o r a c h u n k a c h b a n k o w y c h
C z [ E D G - R B o r g a n e w i d e n c y j n y p r z e k a z u j e n a c z e l n i k o w i u r z d u s k a r b o w e g o o r a z w Ba [c i w e j j e d n o s t c e t e r e n o w e j Z U S
W n i o s e k d o t y c z y t y l k o o s o b y f i z y c z n e j p o d l e g a j c e j w p i s o w i d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
P r z e d w y p e Bn i e n i e m n a l e \y z a p o z n a s i z I n s t r u k c j
0 1 . W Ba [c i w y n a c z e l n i k u r z d u s k a r b o w e g o : & & & & & & & & & & &
0 2 . N a z w a i a d r e s j e d n o s t k i t e r e n o w e j Z U S : & & & & & & & & & & & & & & & . . .
I . D a n e i d e n t y f i k a c y j n e w n i o s k o d a w c y :
0 3 . O z n a c z e n i e p r z e d s i b i o r c y :
0 4 D a n e i d e n t y f i k a c y j n e w n i o s k o d a w c y :
1 . N I P : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 . P E S E L : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I I . D a n e i d e n t y f i k a c y j n e r a c h u n k w b a n k o w y c h w n i o s k o d a w c y :
0 5 . R a c h u n e k b a n k o w y z w i z a n y z p r o w a d z e n i e m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j :
1 . K r a j s i e d z i b y b a n k u : 2 . P e Bn a n a z w a b a n k u / o d d z i a Bu :
5 . L i k w i d a c j a
3 . P o s i a d a c z r a c h u n k u :
4 . N r r a c h u n k u ( 2 6 z n a k w ) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
6 . R a c h u n e k , n a k t r y b d z i e d o k o n y w a n y z w r o t p o d a t k u
0 6 . R a c h u n e k b a n k o w y z w i z a n y z p r o w a d z e n i e m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j :
1 . K r a j s i e d z i b y b a n k u : 2 . P e Bn a n a z w a b a n k u / o d d z i a Bu :
5 . L i k w i d a c j a
3 . P o s i a d a c z r a c h u n k u :
4 . N r r a c h u n k u ( 2 6 z n a k w ) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 7 . R a c h u n e k b a n k o w y z w i z a n y z p r o w a d z e n i e m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j :
1 . K r a j s i e d z i b y b a n k u : 2 . P e Bn a n a z w a b a n k u / o d d z i a Bu :
5 . L i k w i d a c j a
3 . P o s i a d a c z r a c h u n k u :
4 . N r r a c h u n k u ( 2 6 z n a k w ) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 8 . O s o b i s t y r a c h u n e k b a n k o w y ( n i e z w i z a n y z p r o w a d z e n i e m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j ) :
1 . K r a j s i e d z i b y b a n k u : 2 . P e Bn a n a z w a b a n k u / o d d z i a Bu :
5 . R e z y g n a c j a
3 . P o s i a d a c z r a c h u n k u :
4 . N r r a c h u n k u ( 2 6 z n a k w ) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
0 9 . I n f o r m a c j a o n u m e r a c h i d e n t y f i k a c y j n y c h u z y s k a n y c h w i n n y c h k r a j a c h :
1 . K r a j : 2 . N r :
1 . K r a j : 2 . N r :
w Ba s n o r c z n y p o d p i s w n i o s k o d a w c y
m i e j s c e i d a t a z Bo \e n i a w n i o s k u / p e Bn o m o c n i k a
I n s t r u k c j a w y p e Bn i a n i a :
1 . C z [ E D G - R B n a l e \y w y p e Bn i a p i s m e m w y r a zn y m , b e z p o p r a w e k i s k r e [l e D.
2 . M o \n a w s k a z a r a c h u n k i p o s i a d a n e w S p Bd z i e l c z e j K a s i e O s z c z d n o [c i o w o - K r e d y t o w e j .
3 . N a l e \y p o d a w s z y s t k i e r a c h u n k i b a n k o w e z w i z a n e z p r o w a d z e n i e m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j . W p r z y p a d k u p o s i a d a n i a k i l k u
r a c h u n k w n a l e \y j a k o p i e r w s z y p o d a r a c h u n e k d o z w r o t u p o d a t k u ( r u b r y k a 0 5 ) i w s k a z a t a k i e j e g o p r z e z n a c z e n i e .
4 . P o d a n i e i n f o r m a c j i o o s o b i s t y m r a c h u n k u b a n k o w y m n i e j e s t o b o w i z k o w e . N a w s k a z a n y r a c h u n e k b d d o k o n y w a n e
e w e n t u a l n e z w r o t y n a d p Ba t y p o d a t k u d o c h o d o w e g o . M o \n a p o d a j e d y n i e t a k i r a c h u n e k , k t r e g o j e s t s i w Ba [c i c i e l e m l u b
w s p Bw Ba [c i c i e l e m . W p i s a n e d a n e a k t u a l i z u j p o p r z e d n i s t a n d a n y c h , j e d n a k p o z m i a n i e w Ba [c i w e g o n a c z e l n i k a u r z d u
s k a r b o w e g o n a l e \y p o n o w n i e w s k a z a r a c h u n e k . W p r z y p a d k u r e z y g n a c j i z o t r z y m y w a n i a z w r o t u n a d p Ba t y p o d a t k u d o c h o d o w e g o
n a r a c h u n e k o s o b i s t y ( r w n i e \ z p o w o d u l i k w i d a c j i ) n a l e \y z a z n a c z y p o z y c j [ R e z y g n a c j a ] .
5 . R u b r y k 9 n a l e \y w y p e Bn i , o i l e d o t y c z y .
6 . W y p e Bn i o n y W n i o s e k n a l e \y p o d p i s a .
C z [ E D G - R D n r W Y K O N Y W A N A D Z I A AA L N O Z G O S P O D A R C Z A
W n i o s e k d o t y c z y o s o b y f i z y c z n e j p o d l e g a j c e j w p i s o w i d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
P r z e d w y p e Bn i e n i e m n a l e \y z a p o z n a s i z I n s t r u k c j
0 1 . N a z w a i a d r e s o r g a n u e w i d e n c y j n e g o & & & & & & &
0 2 . W Ba [c i w y n a c z e l n i k u r z d u s k a r b o w e g o & & & & & & & & & & & & & &
0 3 . U r z d S t a t y s t y c z n y w & & & & & & & &
0 4 . C e n t r a l a K R U S
0 5 . O z n a c z e n i e p r z e d s i b i o r c y :
0 6 . D a n e i d e n t y f i k a c y j n e w n i o s k o d a w c y :
1 . P E S E L : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2 . N I P : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3 . R E G O N : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
0 7 . R o d z a j e w y k o n y w a n e j d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j :
C i g d a l s z y i n f o r m a c j i z r u b r y k i 1 3 w n i o s k u E D G - 1 a l b o c i g d a l s z y i n f o r m a c j i z r u b r y k i 1 8 c z [c i E D G - M W
d o d a t k o w e m i e j s c a w y k o n y w a n i a d z i a Ba l n o [c i o z n a c z o n e g o k o l e j n y m n u m e r e m & . . z e z g Bo s z e n i a E D G - M W
( p r o s z z a z n a c z y w Ba [c i w y k w a d r a t )
s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 7 s y m b o l ( 5 - z n a k o w y ) w g P K D 2 0 0 4
1 1 . _ _ _ _ _ 1 2 . _ _ _ _ _ 1 1 . _ _ _ _ _ 1 2 . _ _ _ _ _
1 3 . _ _ _ _ _ 1 4 . _ _ _ _ _ 1 3 . _ _ _ _ _ 1 4 . _ _ _ _ _
1 5 . _ _ _ _ _ 1 6 . _ _ _ _ _ 1 5 . _ _ _ _ _ 1 6 . _ _ _ _ _
1 7 . _ _ _ _ _ 1 8 . _ _ _ _ _ 1 7 . _ _ _ _ _ 1 8 . _ _ _ _ _
1 9 . _ _ _ _ _ 2 0 . _ _ _ _ _ 1 9 . _ _ _ _ _ 2 0 . _ _ _ _ _
2 1 . _ _ _ _ _ 2 2 . _ _ _ _ _ 2 1 . _ _ _ _ _ 2 2 . _ _ _ _ _
2 3 . _ _ _ _ _ 2 4 . _ _ _ _ _ 2 3 . _ _ _ _ _ 2 4 . _ _ _ _ _
2 5 . _ _ _ _ _ 2 6 . _ _ _ _ _ 2 5 . _ _ _ _ _ 2 6 . _ _ _ _ _
2 7 . _ _ _ _ _ 2 8 . _ _ _ _ _ 2 7 . _ _ _ _ _ 2 8 . _ _ _ _ _
2 9 . _ _ _ _ _ 3 0 . _ _ _ _ _ 2 9 . _ _ _ _ _ 3 0 . _ _ _ _ _
& & & &
m i e j s c o w o [ i d a t a z Bo \e n i a w n i o s k u w Ba s n o r c z n y p o d p i s w n i o s k o d a w c y / p e Bn o m o c n i k a
I n s t r u k c j a w y p e Bn i a n i a :
1 . C z [ E D G - R D n a l e \y w y p e Bn i a n a m a s z y n i e l u b d Bu g o p i s e m p i s m e m w y r a zn y m , b e z p o p r a w e k i s k r e [l e D.
2 . R u b r y k 0 4 w y p e Bn i a w y Bc z n i e o s o b a p o d l e g a j c a u b e z p i e c z e n i u w K R U S w s t a w i a j c z n a k x w k w a d r a c i e .
3 . J e \e l i w n i o s e k j e s t z g Bo s z e n i e m z m i a n , n a l e \y p o d a n u m e r R E G O N o d p o w i e d n i o p o d m i o t u a l b o j e g o j e d n o s t k i l o k a l n e j ,
k t r e j w n i o s e k d o t y c z y .
4 . J e [l i w r u b r y c e 1 3 w n i o s k u E D G - 1 a l b o r u b r y c e 7 l u b 8 p o l e 1 8 c z [c i E D G - M W z a b r a k n i e m i e j s c a n a w y s z c z e g l n i e n i e
r o d z a j w d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j p r o w a d z o n e j p r z e z p r z e d s i b i o r c , w t e d y c i g d a l s z y t e j r u b r y k i s t a n o w i n i n i e j s z y z a Bc z n i k ;
p o s z c z e g l n e r o d z a j e d z i a Ba l n o [c i p o w i n n y b y o k r e [l o n e k o d a m i p o d k l a s ( 5 z n a k w ) r o d z a j w d z i a Ba l n o [c i w g k l a s y f i k a c j i P K D
2 0 0 7 i d o d n i a 3 1 g r u d n i a 2 0 0 9 r . w g k l a s y f i k a c j i P K D 2 0 0 4 .
5 . W c e l u u s t a l e n i a k o d u p r z y p i s a n e g o p o s z c z e g l n y m r o d z a j o m d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j n a l e \y :
a ) s k o r z y s t a z p u b l i k a c j i d o s t p n y c h w o r g a n i e e w i d e n c y j n y m ,
b ) s k o r z y s t a z s e r w i s u i n f o r m a c y j n e g o G U S z a m i e s z c z o n e g o n a s t r o n i e i n t e r n e t o w e j p o d a d r e s e m
w w w . s t a t . g o v . p l / K l a s y f i k a c j e , g d z i e d o s t p n e s r w n i e \ k l u c z e p o w i z a D p o m i d z y k l a s y f i k a c j a m i P K D 2 0 0 7 i P K D 2 0 0 4 .
6 . W y p e Bn i o n y W n i o s e k n a l e \y p o d p i s a .
E D G _ P O P R
F o r m u l a r z s Bu |y d o d o k o n y w a n i a k o r e k t w p r z y p a d k u p o m y Be k
p r z y w y p e Bn i a n i u c z [c i w n i o s k u o w p i s d o e w i d e n c j i d z i a Ba l n o [c i g o s p o d a r c z e j
C z [1 R u b r y k a . P o l e P o p r a w n a t r e [ P o d p i s P i e c z i p o d p i s
s k Ba d a j c e g o o r g a n u
e w i d e n c y j n e g o
1 W p i s a , k t r e j c z [c i w n i o s k u k o r e k t a d o t y c z y : E D G - 1 a l b o E D G - M W , a l b o E D G - R B , a l b o E D G - R D
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