3784495540

Załącznik Nr 1

ANKIETA DYWIDENDOWA wg stanu na dzień............................

Firma i siedziba spółki:

Podstawowy przedmiot

działalności:..................................................................

Data i tr\ b powstania spółki Struktura kapitałowa    udział SP

pozostali udziałowcy Departament Nadzorujący:........................................

I. PODSTAWOWE DANE FINANSOWE w tys. zł

Wyszczególnienie	Okres sprawozdawczy				Plan r+1
	r-2	r-1	bieżący
			plan	wykonanie
Kapitał własny w tym:
kapitał zakładowy
kapitał zapasowy
kapitał rezerwowy
Aktywa ogółem
Zysk (strata) ze sprzedaży
Zysk (strata) z działalności operacyjnej
Zysk (strata) z. działalności gospodarczej
Zysk (strata) brutto
Zysk (strata) netto
Nierozliczona strata z. lat ubiegłych
Majątek obrotowy
Zobow iązania bieżące
Amortyzacja

II. INFORMACJA DODATKOWA

Wyszczególnienie	Okres sprawozdawczy
	r-2	r-1	bieżący
Czy spółka ma zatwierdzony program inwestycyjny	TAK/NIE*	TAK/NIE*	TAK/NIE*
Szacowane potrzeby inwestycyjne w tys. zł.
Czy spółka posiada strategię zatwierdzoną przez RN	TAK/NIE*	TAK/NIE*	TAK/NIE*
Czy spółka posiada program inwestycyjny, zatwierdzony przez RN wynikający ze strategii	TAK/NIE*	TAK/NIE*	TAK/NIE*
Ogólny poziom zadłużenia w % *

* zobow iązania i rezerwy na zobow iązania / aktywa * 100

III. WYPŁATY DYWIDENDY

Wyszczególnienie	Okres sprawozdawczy
	r-2	r-1	bieżący
Czy spółka wypłacała dywidendę	TAK/NIE*	TAK/NIE*	TAK/NIE*
Kwota dywidendy w tys. zł.	X	X	X
proponowana przez Zarząd	X	X
proponowana przez Radę Nadzorczą	X	X
propozycja Departamentu Nadzorującego	X	X
Kwota dywidendy w tys. zł. dla Skarbu Państwa
Dywidenda wypłacona jako % zysku netto

20