2208632919

ZAŚWIADCZENIE

o szczepieniu psa przeciwko wściekliźnie

nr

(zgodny z numerom w rojestrzo)

I. 1 Irrię i nazwisko albo razwa posiadacza psa:

2. Ad^res posiadacza psa:.........................................................................................

(rr.i«*scowość, ulica, numer domu, gmina, powal)

II. Opis psa:

1.    Nazwa.............................................................................................................................

2.    Rasa.................................................................................................................................

3.    Płeć...................................................................................................................................

4.    Wiek lub data urodzenia ...........................................................................................

5.    Maść ...............................................................................................................................

6. Znaki szczególne lub numer identyfikacyjny III. Informacja weterynaryjna dotyczącą szczeoienia

Data szczepenla	Narwa numer seni i data waznofto szczepionki	Termin rastępnego szczepienia

(rr.ie,scow»4ć i data wystawiana zaświadczenia)

[pieczątka i podps urzędcwcgo lekarza wntorynarii)