Numer................
Centrum Egzaminów Medycznych stwierdza, że
Pan/Pani*.......................................................................................................................................
urodzony/a.............................................................w...................................................................
posiadający/a numer PESEL**......................................................................................................
złożył/a
w dniu....................z wynikiem...................% (.................punktów/...............możliwych)
Pieczęć okrągła
Pieczęć Dyrektora
data wystawienia................... Centrum Egzaminów Medycznych
* niepotrzebne skreślić
" w przypadku braku numeru l*liSI:L należy podać cechy dokumentu polu icrdzajuevuo tożsamość, na/u e i niunei dokumentu oraz kraj uydama.
iuitulprlun nir nnlułi-r/l/a iwviLanł'i fvfiiłu IrLir/i nrnta \wLnnni knin /•iwaHii IfLnr/a