7964526761

Miejscowość, dala

INWESTOR: (imif i nazwMo tub nar«a: adret)

Pcsel (osoba li/vc/nul; NIP. REGON (osoba prawna)

Tikta; t-nuil .................................................

Pi l MlMlK NIK OcA-li Awial ustanów i (imif i nazuitko; mirry)

PtCtb

Telefon: c mail ..........

Urząd Miasta Krakowa Wydział Architektury i Urbanisty ki Rynek Podgórski I 3Ó-533 Kraków

ZGŁOSZENIE

ZAMIARU BUDOWY, WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH

Na podstawie urt. 29 i art 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r Prawo budowlane (Icksl jednolity: Dz. U. z 2013 r. po/ 1409. z póżn. zm.) zgłaszam zamiar budowy/wskonania robót budowlanych¹:

Nazwa obiektu lub rodzaj wykonywanych robót:

Przewidywany termin rozpoczęcia robót:...............................................................................

(min JO dni ud daty rghnzenia)    (dzień. miest<n\ rut/

Dla obiektu tymczasowego (lokalizowanego na 120 dni) podać również termin rozbiórki

obiektu lub przeniesienia go w inne miejsce:..............................................................................

(przed Mpfewym 120 dm/    (dzień. m (cslt/c. rnk)

Lokalizacja:

adres zamierzenia: ..............................................._....................._.........................................

działki nr............................................................................................................

ohr.    jefaewid

Zakres wykonywanych robót budowlanych:

Sposób wykonywania robót budowlanych:

Oświadczam, że planowana inwestycja nie spowoduje kolizji z istniejąc:) infrastrukturą.

(nie dotyczy zglotzeń obe/mu/tjcych inthirtrukturf techniczni))

Oświadczam, że planowana inwestycja nie spowoduje kolizji z istniejącymi drzewami i krzewami.

(podpis inw estora luh osoby prze: niego upoważnionej)

Niepołr/eboc skreślić

1