8538803310

(data wydania)

(pieczątka podmiotu wydającego)

Świadectwo kwalifikacji zawodowej nr...............

potwierdzające uzyskanie/ukończeiiie w ośrodku szkolenia nr.....................

□    Kwalifikacji wstępnej

□    Kwalifikacji wstępnej przyspieszonej

□    Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej

□    Kwalifikacji wstępnej uzupełniającej przyspieszonej

□    Szkolenia okresowego

Pan(i).........................................................................

(imię i nazwisko)

posiadający(-ca) numer PESEL................................

Blok programowy^15	Dala			Liczba godzin zajęć		Podpis i pieczątka kierownika ośrodka szkolenia
	rozpoczęcia szkolenia	zakończenia szkolenia		teoretycznych	praktycznych
□    Cl. Cl+E, C i C+E □    Dl. Dl+E. D i D+-E

uzyskal(a) wynik pozytywny z tesm kwalifikacyjnego w dniu

(podpił i pieczątka osoby reprezentujące) podmiot wydający)

¹' Wpt&ać kolejny mana świadectwa łamany przez tok jego wydania ⁿ Wptsać mann w rejestrze przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolona

” Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczeme znaku JC w odpowiednim polo przy właściwej kwalifikacji szkołami bloku programowym Pozostałe

kwalifikacje' szkołemeblok należy skreślić W przypadku bloku programowego me skreśla uę żadnej kategorii prawa jazdy w ramach bloku, przy którym został umieszczony znak „X~

** W przypadku osoby ruepouadającej numeru PESEL wpisać rodzaj, serie mima oraz państwo wydania dokumentu potwierdzającego tożsamość