3848093935

Załącznik nr 3 /IR-21/PO-05

Data wydania: 2014-12-30

WZÓR

Zleceniodawca

/ Pieczątka lub nazwa zleceniodawcy/

Zleceniobiorca:

Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna 00-875 Warszawa, ul. Żelazna 79 tel

Zlecenie badania nr: ZL.....................

/wpisać z programu LAB-EP17

Rodzaj badania/metodyka badania:

□ Wykrywanie Salmonella i Shigella u osób zdrowych w kale, w wymazie z kału lub wymazie z odhytnicy/metoda: hodowlana uzupełniona testami biochemicznymi i serologicznymi PB/EPL-02*

Dane pacjenta:

Imię, nazwisko .

Data urodzenia:...................płeć**: o K □ M PESEL: I

Numer identyfikacyjny pacjenta (paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości podawany w

przypadku braku numeru PESEL)....................................................................................

Miejsce zamieszkania: miejscowość.....................................................................................

Ulica........................................................ Nr domu............Nr mieszkania......................

Dane próbki: Data pobrania próbek / Godzina /Rodzaj próbki

Próbka nr 1 ............................../................./□ wymaz z kału    □ kał    o wymaz z odbytnicy

Próbka nr 2 ............................../................./□ wymaz z kału    □ kał    o wymaz z odbytnicy

Próbka nr 3 ............................./................./□ wymaz z kału    □ kał    o wymaz z odbytnicy

Podpis pacjenta:

**- niepotrzebne skreślić

Laboratoryjny nr próbek /wpisać z programu LAB-EPU: Próbka nr 1 :EP.

Próbka nr 2 :EP. Próbka nr 3 :EP

Zleceniodawca oświadcza, że:

2.    pacjent /ostał poinformowany o terminie wykonywania w/w badań. i że /godnie z Ustawa z dnia 05.1 2.2008r o zapobieganiu oni/, zwalczaniu zakażeń i chorób chorobotwórczych do Państwowego Inspektora Sanitarnego.

3.    pacjent został poinformowany, iż. przetwarzanie danych przez. Państwową Inspekcję Sanitarną dla celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z przepisali Ustawy o ochronie danych osobowych.

Reklamacje można składać w terminie 14 dni od daty otrzymania sprawozdania z badań.

Podpis Zleceniodawcy

Podpis osoby przyjmującej zlecenie do realizacji w Laboratorium

ałiflkuje się do badania -sq wpisane do programu LAB-EPL pod nr ZL jak