3848093936
Załącznik nr 4 /IR-21/PO-05
Data wydania: 2014-12-30 _Strona 1 z 1
WZÓR
Zleceniodawca: Zleceniobiorca:
Pieczątka firmy Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna
00-875 Warszawa, ul. Żelazna 79 Tel.:
Zlecenie badania
(Poniższe dane wypełnia zleceniodawca)
Zlecone badania*:................................................................................... *Status wydania Procedur Badawczych oraz pełne nazwy metod sq dostępne na stronie internetowej rwww.wsse.waw.nl).
Dane pacjenta
Imię:........................................................................................
Nazwisko:.................................................................................
Data urodzenia:.........................................płeć** K M
HsSEL: □□[][][] □[][]□[]□
Numer identyfikacyjny pacjenta (paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości podmiany w przypadku braku numeru PESEL).................................................................
Miejsce zamieszkania: kod.............miejscowość.................................
Ulica........................... Nr domu........Nr mieszkania........................
Rodzaj materiału:...............................
Dane osoby pobierającej próbkę...............................................................
Data/godzina pobrania oraz podpis osoby pobierającej: ................................
Objawy/rozpoznanie.....................................................................
Pieczątka lekarza zlecającego badanie:................................................
Miejsce przesłania sprawozdania z badań oraz dane osoby upoważnionej do jego
odbioru................................................................................................. (Wypełnia Laboratorium WSSE)
Data/godzina przyjęcia próbki do Laboratorium...............................
Nr laboratoryjny próbki:...............................................
Stan próbki: bez zastrzeżeń/nie kwalifikuje się do badań*
Podpis osoby przyjmującej próbkę do realizacji w laboratorium:
niepotrzebne skreślić
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Załącznik nr 2 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30 Strona 2 z 5 Pobieranie moczu do badania
Załącznik nr 2 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30 Strona 3 z 5Pobieranie materiału do badań
Załącznik nr 2 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30 Kał do badania w kierunku antygenu Giardia lamb
Załącznik nr 2 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30 Pobranie kału w kierunku badań bakteriologiczny
Załącznik nr 3 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2014-12-30WZÓR Zleceniodawca / Pieczątka lub nazwa
Załącznik nr 1 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2015-09-22 Strona 1 z 2WZÓRNosicielstwo - informację dla p
Załącznik nr 1 /IR-21/PO-05 Data wydania: 2015-09-22 Strona 2 z 2 POLA OZNACZONE KOLOREM SZARYM WYPE
stosuje się odpowiednio. Wzór opinii stanowi załącznik Nr 2 do regulaminu, e ) po uzyskaniu opinii z
Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu Miejscowość i data (imię i nazwisko osoby wyrażającej
stosuje się odpowiednio. Wzór opinii stanowi załącznik Nr 2 do regulaminu, e ) po uzyskaniu opinii z
ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
# ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
m ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
# ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
w ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
W ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
m ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
W ZAŁĄCZNIK Symbol Z-ISE-5.7.-1-1 Przewodnik po pracach dyplomowych Wydanie
więcej podobnych podstron