3848093929

Załącznik nr 1 /IR-21/PO-05

Data wydania: 2015-09-22 Strona 2 z 2

POLA OZNACZONE KOLOREM SZARYM WYPEŁNIA LABORATORIUM WSSE

Dział Laboratoryjny Wojewódzka Stacja Sanitarno- Epidemiologiczna Oddział Laboratoryjny Epidemiologii 00-875 Warszawa, ul. Żelazna 79 teł.:

Laboratoryjny nr próbkł-uyróać z programu LAB-EPL

Próbka nr 1 :EP......................................../rok

Próbka nr 2 :EP........................................./rok

Próbka nr 3 :EP......................................../rok

Uwaga: Data/godz. przyjęcia próbek do Laboratorium oraz stan próbki: bez zastrzcźeńóue kwalifikuje się do badania -są wpisane do programu LAB-EPL pod nr ZL poniżej

Zlecenie badania nr : ZL...................../rok

/nr wpisać z programu LAB-EPU

Dane pacjenta:    telefon kontaktowy...............................................

Imię, nazwisko.......................................................................................................................

Data urodzenia:...................płeć:* K M PESEL: □□□□□□□□□□□

Numer identyfikacyjny pacjenta (paszport dla obcokrajowca lub inny dokument tożsamości podawany w przypadku braku numeru

PESEL)................................................................................................

Miejsce zamieszkania : kod.................miejscowość........................................

Ulica........................................................ Nr domu............Nr mieszkania.

Faktura VAT - TAK / NIE * (niepotrzebne skreślić/. Dane do faktury VAT/ Adres do korespondencji

Nazwa..................................................................................................

Adres...................................................................................................

NIP..................................................................

Data pobrania próbek / Godzina / Rodzaj próbki / Podpis pacjenta:

1........................../................./ wymaz z kału /.............................

2

3

/ wymaz z kału /.

/ wymaz z kału /

Lp.	Rodzaj badania^11/ metodyka	Cena	Ilość	Kwota
1	Wykrywanie Salmonella i Shigella u osób zdrowych w kale. wymazie z kału lub wymazie z odbytnicy (nosicielstwo - trzy próbki) / metoda hodowlana uzupełniona testami biochemicznymi i serologicznymi PB/EPL-02	...........00 zl*	1	.........,00 zl*
		Uczeń/Student/Doktorant*		Uczeń/Student/Doktorant*

Cena za wykonanie badania próbki / próbek została uzgodniona ze Zleceniodawcą na podstawie aktualnego cennika WSSE

i wpłacona do kasy WSSE - kwit kasowy nr..........................

Odbiór sprawozdania z badań w punkcie przyjmowania próbek osobiście TAK / NIE / INNE*..................

Uwaga: Laboratorium odsyła sprawozdania badań po upływie miesiąca od ieeo autoryzacji poczta zwykła.

1.    dostarczona pióbka/próbki do badań zostały pobrane i transportowane zgodnie z aktualną 1R-21/PO-05 ..Instntkcją zlecania, pobierania, transportowania, przechowywania oraz przyjmowania, rejestrowania i oznakowania próbek do badań w Oddziale Laboratoryjnym Epidemiologii" dostępną www.wsse.waw.pl.

2.    pacjent został poinformowany o terminie wykonywania w/w badań. i że zgodnie z Ustawą zdnia05.12.2Ó08ro zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi ((t.j. Dz.U. z 2013 r. poz. 947)) Laboratorium ma obowiązek zgłaszania wyników dodatnich w kiemnku określonych biologicznych czy nników chorobotw órczy cli do Państwowego Inspektora Sanitarnego.

3.    pacjent został poinfonnowany, iż przetwarzanie danych przez Państwową Inspekcję Sanitarną dla celów sanitarno-epidemiologicznych będzie zgodne z. przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych.

Podpis Zleceniodawcy

Podpis osoby przyjmującej zlecenie do realizacji w Laboratoriui