8586182213

Oznamem o urazu

pojistnś smlouva ć.:

0 ?

0

l 2 2 6

2 8/

lilii llllll III Ili lilii III lilii III lilii lilii III! III

*GLT5020011 ^{1 2}

(icneruli Poji.śfovna a-s. BćIrhmUki 132

Ccski republika

Infolinka 800 150 155 (dilc j«²n „poji²titi‘l")

GENERAU

GIKKP

Vyplńte. prosfm, prvnf stranu formulśre, druhou stranu vypłnf ośetfujid' tókaf.

Neprehlśdnśte:

•    Pfi komonikaci s pojiśfovnou (v kaźdśm sdśłenf nebo dotazu) je vżdy nutnś uvóst ćfslo Vaśi pojistne smlouvy. V pfipadó nejasnostf ći dotazu je Vśm k dispozici naśe modrś inka 844 188 188.

•    Każdy uraz nahlaśte neprodlenś. Po urazu ihned vyhledejte lókafskou pomoc a v lóćenf pokraćujte aż do jeho skonćenf. Dalśf prśva a povinnosti spojenó se vznikem śkodnó udślosti jsou uvedeny ve vśeobecnych pojistnych podminkśch płatnych pro Vaśi smlouvu.

•    Pro posouzeni śkodnś udółosti je nutnó pfedłożit vśechny dokłady. kteró si pojistitel vyźśdś (napf. v pfipadó hospitafizace: kopie propouśtód zprśvy. v pfipadó operace: kopie operaćmho protokołu). Pokud Vśm była vystavena pracovnf neschopnost, pfedlożte kopi „Potvrzeni pracovni neschopnosti².

Pojistnik

Pojiśteny (nenf-li totożny s pojistmkem)

pńjmeni, jmóno. titul (pnp. obchodnf firma. nśzev)

i/

pfijmeni, jmóno. titul

PO 0 /1 0 1/A l £ # Jk A

telefonnf spojeni    rodnó ćfslo nebo datum narozeni    telefonnf spojeni

2 fu? 12 4} /4/218O0ZJ    J\03 1 i3\<f <r6

rodnś 6slo (pffp. IC) nebo datum narozeni

6 $ j[? 4 jlKŹ

ulice, Ćfslo popisnś a orientaćnf    ulice, ćfslo popisnś a orientaćnf

2 e u o va' ? a/ 0 //fih. 4 } ł / 2 </ fiUo/Ą' p?2/pj

PSC    obec - ćśst obce

*    22 0 o o 2 £ A PP f

PSC    obec - ćśst obce

/?/) 6 4 ) p /LA /i fi

soućasnś, pnp. i vedlejśi povolśnf pojiśtśnśho

2/9 Wy u U

Jste-li v soućasnś dobś nezamśstnany/ś, uvedte od kdy (pfesnś datum):

prakticky Iśkaf pojiśtśnśho Omśno. adresa. telefon)

///;#,.    /?²S2    //0A07 S/t/j /tpS/ćt/SS/yrsfj

pTć S/9 'ss/Aza/yę Sp SjP/I/aS) /'

TPć. P6 ? //O

Pn jakś Ćinnosti k urazu doślo: pn sportu, jakśm:

v zamóstnśnf

v domścnosti X ve volnśm ćase ve kterś soutśźi:

pfi dopravnf nehodó pfi jinś ćinnosti

- jste-li registrovanym -

sportovcem, od kdy:

/

datum a hodina, kdy k urazu doślo

0 2/04/10 01    '3Ó

kde k urazu doślo

S)/WZ, A - TO//, 0?i>/i tt,/'c'c/. Sć MfiOWA

Podrobny a pfesny popis okołnostf urazu (jak k urazu doślo. jakś je zranśnf a jakś ćśst tśla je poranśna):

p/<ć o w z o/?    ////    //? pcs r/

S⁷^ ć J C />/</'/ '

W fi fi

Kdy a kterym Iśkafem Vśm była poskytnuta prvni pomoc (jmśno. adresa. telefon)? Ośetrujfci Iśkaf v dobś urazu (jmśno, adresa, telefon):

pfyrfrc. /yers?'/:, pic /> ’s H/P /?/?/>///! i, 7vrz • /PS ppj O//

Orgśn PoBde CR, ktery provśdf vyśetfovśnf, nutno pńloźit kopii policejniho protokołu:

Byt/a-li jste hospMtalizovśn/a, uvecfte udaje nemocnice (adresa, oddśleni)?

1. Byl/a jste jiź pred oznamovanym urazem stiźen/a tśtesnou nebo smysk>vou nemocf nebo vadou?

2.    Pobirśte invalidnf duchod? X nepobfrśm

3.    Pnpadnś pojistnś płnfinf si pfejete poukśzat na:

. X ućet    ćfslo ućtu

ano X ^ne Jakou? ano, piny

ano. ćśstećny    ano, piny    pokud ano. od kterśho data    /

-4/ ? 62 12 n 0/0/o 0

/

kód banky

na adresu

ProhlśSeni pojiStćnćho / pojistnika

Jsem si vWomra svd pos-innosti    a uplnó odpovódót na vśechny dotazy pojtsliteto a uv6st vśechny informace. i ty. kteró 90 mł jevf jako nepodstatnó. Boru na vódomi. że pfi poruSem tóchto povinnosti mó pojistitel próvo

od pofstnó smlouvy odstoupit. sniżit nebo odmitnout pojistnó plnónł. ZproótUji stótrrf zastupitołsM. poto a dalśi organy ćinnó v trestnim Asm, hasićsky zócbranny sbor. lókafe. zdravotnicka zafizonf. nobo zóchrar¥xxj siużbu po/innosti m²ćontvosti. Soućasnó zmocfkó po^sttete. resp. jim povófenou osobu. aby ve \-5ech fizenfch probihajć>ch v so^teiosti so Skodnou udótosti mohl nahKżet do soudnich. polcejnfch. zdravotnfch pffpadnó jinycb ufednich spisu. zhoto-rovat z nich kopie ći vypisy.

Zaraził se intormovat pojistóele o oSetfujicich lókaficb a zdravotnjcfcych za/tzenfch a zpś(ovat od nich pojistitelom pożadovanó zprśvy. Zórovert pojeMefi udótugi souhlas k nahttenf do zdravotnickś dokunentace adótese zavazuji mu poskytnout veśkerś informace shromażdónó vo zdravotnlckś dokumentad vedenó o mś osobó v >nych zópisech. kterś se vztahujf k mómu zdravotrumu stavu. nebo że ieych poskytrwtf zajistim.

ZproSfuji mlćenlłirosti a zmochujp timto oSetfujkaho lókafe. zdra\-otnickś zafizenr. zdravotrn' po^śfovny a orgóny spróvy sodólniho zobezpećeni k poskytnutt informad a dokladu ze zdravotnlckś dokumentaoe; dóte popstitde zmóc-ńuj. aby si od lókahi a zdras^tnickych zafizorrf vyżadoval nutnó Wormaco o móm zdravotnim stavu bez obsahovśho omezeni, Zavaził se zajistit na vyzvu popstiteto bezodkiadnó veśkorś informace o zdravotru póći. kterś mi była poskytnuta lókafi a zdravotnickymi zalizecUń z vefejnśho zdravotnho postótód. Zóros-eh sodtosim s tim. aby pofstnol v pfipadó potfeby ovófoval. zda pobirśm mvabdd duchod.

ZmoaVj0 poj>stiteie k nahlódnuti do pocfrJadu jinych pcłśfoven a veśkerych rozhodujidch podkładu v souvisk»ti se Setferim śkodny-ch udótosti a vypłotou pojśstnóho plnónf. VySo iwedenś souhłasy a zmocnóni se vztahujfi na dobu po rnó smrti.

Beru na vódom(₁ źo pojistitel nem' povłnon vyplatrt po^stne pinóm' do doby. rveż mu budou poskytnuty dokłady potfeboó pro Ucndad Skodnó udótosti. zojmona ty. ktoró si pojistitel vyżśdó.

Sodtlasim s tim. aby mó osobni udaje (adresm' a idontifikaćm) a udaje o zdravotn²m staw byty zpracovśny sprśvcem Generafi PojiSfowa as.. Bólehradskś 132. 120 84 Pr aha 2. Ceskó republika a jeho smkwnimi p^tnory (zejmśna pojiśfo/admi zprostfedkovatelO splftujidmi podminky zśkona ć. 101/2000 SB., o ochranó osobrtch udaju pro ućely pojiśfovad ćinnosti a daidch ćinnosti vymezeny<ch zśkonem ć. 363/1999 Sb., o pojtófovmctvi. a to po dobu nezbytnó nutnou k zajłStód prśv a povmnosti pfynoudch ze zóvazkovóho prśvnbo vztahu a dśie po dobu vypłyvaj(d z obecnó zóvaznych próvnfch pfedpłsu.

Souh&sim s pfedśi-śnim a poskytovśdm osobnćh udaju a udaju o zdravotmm sta-.-u subjektum mezinArodnaio koncernu General a zajtótovacrn partnerum. pro ućeły a dobu u-redenou v pfedchozi' vótó.

ProhłaSił. że jsem byVa ve smyslu zókona ć. 101/2000 Sb., informo-rón/a o svych prśvech a povimostech a o próvech a po-mnostech spravce Gener, ~ "

Sch próvech dlo tohoto zókona. Zavazuji se. że bez zbytećnśho odkładu nahlós/m jakoukolrv zmónu zpracovóvanych udaju.    podpis ²

50.20.01 11.2004 verze 01

t>A/>/??/S£-²C0i/An'²/1

_anePP / 0 0 / l O O}

jmśno a pnjmenf pojistnika Je-ł jim prśvn>cka osoba, pak osoby opróvnóne jednat za pojistnika

jmśno a pnjmenf pojiśtśnśho fi    O ^    M. 0 /A²

ZAkomóho zóstupce v pfipadó nezietitosti pojiStónóho

6 4 r} i r / p s z o misto p /? pp/p

/ A y £ i Z 0/0 £ 4/H

podpis

1

General PopSto.-na a.s.. se sidłem B&ehradska 132. 120 84 Praha 2. Ceskś repubkka. je zopsana v oochodn'm rojstfku, ‘.edenem Móstskym soudem v Praze. odd>’ B. vtożka 2866.

2

C: 61859869. DiC: CZ61859869; infoinka 800 150 155. vAvw.generali.cz. e²mai: sen-isOgenerali.cz