8671810730

3. Dane osobowe vłuchuc/> M-rocetru

Nr kol	DtU i aucjuc trod/enu	PESEL*	Adrch /«me*/taiiA Ikodl	AJro ttiepe* pney (kod)	U«v Bi^##>	IA/-» ^ro lom
1
2
y
i
5
6
•*
X
9
10
11
12
i)
M
15
16
1?
IX
IM
:n
21
22
23
24
25
26
2t
:k
29
30
31
32
33
34
35
36
3?
33
39
40
41
42

• wypc*lll< ĆrtuhjtyA-aic •*l P po»tir/a wioli W - prrjjfy wtnu&ifAO

K