7334803461

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ I: DANE OSOBOWE
		KOLOROWE ZDJĘCIE OSOBY SPRAWDZANEJ (WYS. 5 cm ■ SZER. 4 cm) Nie może być skan zdjęcia
1. NAZWISKO | KOWALSKI
2. PIERWSZE IMIĘ | JAN			3. DRUGIE IMIĘ | NIE POSIADAM DRUGIEGO IMIENIA
4. NAZWISKO RODOWE |			5. INNE POPRZEDNIE NAZWISKA |
NAZWISKO RODOWE			NIE POSIADAŁEM INNYCH NAZWISK
6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR)			7. MIEJSCE URODZENIA (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO)
11-11-1990			MIEJSCOWOŚĆ, POLSKA
8. POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY?) |
POLSKĘ OD 11.11.1990r.
9. WCZEŚNIE! POSIADANE OBYWATELSTWA (OD KIEDY - DO KIEDY?) |
NIE POSIADAŁEM INNYCH OBYWATELSTW
10. NR PESEL | 90111123456			11. NIP | 1234567899
12.1. NR DOWODU OSOBISTEGO |			12.2. DATA WAŻNOŚCI DOWODU OSOBISTEGO
ACB 111111			11.11.2021r.
12.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ DOWÓD OSOBISTY |
WÓJT GMINY KRUKLANKI
13. CZY POSIADA PANI (PAN) PASZPORT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" proszę wypełnić pkt 13.1. - 13.4.)
TAK 0 NIE |3!
13.1. NR PASZPORTU |			13.2. DATA WAŻNOŚCI PASZPORTU |
AA 1111111			11.11.2020r.
13.3. NAZWA ORGANU, KTÓRY WYDAŁ PASZPORT |
WOJEWODA WARMIŃSKO-MAZURSKI
13.4. CZY POSIADA PANI (PAN) INNY PASZPORT, NIŻ WSKAZANY W PKT 13.1. - 13.3.? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony wedłuo schematu z pkt 13.1. - 13.3.)
TAK 3 NIE 3
14. CZY JEST LUB BYŁA PANI (BYŁ PAN) OBJĘTA (OBJĘTY) POWSZECHNYM OBOWIĄZKIEM OBRONY? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" oroszę wypełnić pkt 14.1. - 14.3.)
TAK 3 NIE di

strona 3/26