7334803467

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ
E. 2.
1. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (‘niewłaściwe skreślić)		2. PIERWSZE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* |
KOWALSKI		JAKUB
3. DRUGIE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)*	O IMIENIA]	4. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)* |
MAREK [lub NIE POSIADA DRUGIEC		KOWALSKI
5. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*		6. MIEJSCE URODZENIA SIOSTRY (BRATA)* (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO)
10-10-1980		GIŻYCKO, POLSKA
7. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY?)
POLSKIE OD 10.10.1980
8. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚNIEJ PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY - DO KIEDY?)
NIE POSIADAŁ INNEGO OBYWATELSTWA	[lub NIEMIECKIE OD 10.10.1980 DO 12.08.1990]
9. NR PESEL SIOSTRY (BRATA)*
80101000898
10. ADRES ZAMIESZKANIA SIOSTRY (BRATA)* , , fi1 n PD7F7nR7F (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU) I ^1-^L'^Diu rUiCCUKAC,
Z UWAGI NA BRAK KONTAKTU Z BRATEM OD 1986 ROKU NIE JESTEM W STANIE USTALIĆ WIĘCEJ DANYCH
11. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*
12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)* (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU)
13. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)*
14. CZY POSIADA PANI (PAN) INNE RODZEŃSTWO MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU 1 - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" proszę załączyć do ankiety dodatkowy arkusz wypełniony wedłuq schematu z pkt E. 2.)
TAK NIE 0
F. DZIECI OSOBY SPRAWDZANEJ	Jeśli mamy więcej rodzeństwa i zaznaczymy pole „TAK” załączamy do ankiety dodatkowy arkusz który : wypełniamy wg punktu E.2 pkt. 1-14
F. 1.
1. CZY POSIADA PANI (PAN) DZIECI MAJĄCE UKOŃCZONE 15 LAT? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK" proszę wypełnić pkt 2. -15.)
TAK [x] NIE O
2. NAZWISKO GÓRKI (SYNA)* (‘niewłaściwe skreślić) |		3. PIERWSZE IMIĘ CÓRKI (SYNA)*
KOWALSKI		DAMIAN
4. DRUGIE IMIĘ GÓRKI (SYNA)* |		5. NAZWISKO RODOWE GÓRKI (SYNA)*
NIE POSIADA		KOWALSKI
6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) CÓRKI (SYNA)* |		7. MIEJSCE URODZENIA GÓRKI (SYNA)* 1 (MIEJSCOWOŚĆ, PAŃSTWO)
25-12-1990		GIŻYCKO, POLSKA
8. OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ GÓRKĘ (SYNA) * (OD KIEDY?)
POLSKIE OD 25.12.1990
9. OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚNIEJ PRZEZ CÓRKĘ (SYNA) * (OD KIEDY - DO KIEDY?)
NIE POSIADAŁ INNEGO OBYWATELSTWA	[lub NIEMIECKIE OD 25.12.1990-30.12.2000]
10. NR PESEL GÓRKT(SYNA)*
90122526538

strona 9/26