7334803466

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

8.    OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚNIEJ PRZEZ MATKĘ (OD KIEDY - DO KIEDY?) |

NIE POSIADA INNEGO OBYWATELSTWA    [lub NIEMIECKIE OD 01.03.1989]

9.    NR PESEL MATKI |

6 0 1 0 1 0 6 0 1 1 1_

10.    ADRES ZAMIESZKANIA MATKI (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU)    |

MONIUSZKI, 1/12, 11-500, GIŻYCKO, POLSKA, 12-121-21-21 [wpisać tel komórkowy, jeśli brak domowego]

11.    NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI [

CENTRUM HANDLOWE DOMINIK

12. ADRES MIEJSCA ZATRUDNIENIA MATKI (ULICA, NR DOMU, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ, KRAJ, NR TELEFONU)    ~|

GIŻYCKA, 17, 11-500, GIŻYCKO , POLSKA, 126-589-654    [TELEFON DO MIEJSCA PRACY]

13.    STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ MATKĘ |

SPRZEDAWCA

E. RODZEŃSTWO OSOBY SPRAWDZANEJ

takIY]

nieD

3. PIERWSZE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* BEATA

2. NAZWISKO SIOSTRY (BRATA)* (*niew(aściwe skreślić)

MIKOŁAJEWSKA

4. DRUGIE IMIĘ SIOSTRY (BRATA)* [    5. NAZWISKO RODOWE SIOSTRY (BRATA)*"

NICOL    [lub NIE POSIADA DRUGIEGO IMIENIA] KOWALSKA

6. DATA URODZENIA (DD-MM-RRRR) SIOSTRY (BRATA)*

08-03-1978    GIŻYCKO, POLSKA

8.    OBYWATELSTWA POSIADANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY?)    |

POLSKIE OD 08.03.1978

9.    OBYWATELSTWA POSIADANE WCZEŚNIB PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)* (OD KIEDY - DO KIEDY?)    |

NIE POSIADA INNEGO OBYWATELSTWA_lub NIEMIECKIE OD 08.03.1978 DO 15.12.2000

10.    NR PESEL SIOSTRY (BRATA)* 78030812652

WOJSKA POLSKIEGO, 22/66, 11-500, GIŻYCKO, POLSKA, 22-23-25 [wpisać tel. komórkowy, jeśu brak domowego] 12. NAZWA MIEJSCA ZATRUDNIENIA SIOSTRY (BRATA)*

CZARTER YACHTÓW POSEJDON

[TELEFON DO MIEJSCA PRACY]

NADBRZEŻNA, 23/1,11-500, GIŻYCKO, POLSKA, 874281111

14. STANOWISKO ZAJMOWANE PRZEZ SIOSTRĘ (BRATA)*    1

POMOCNIK BOSMANA PORTU

tak|x I

nieLJ

strona 8/26