1002889341

AKADEMIA OBRONY NARODOWEJ Wydział Zarządzania i Dowodzenia

Załącznik

Warszawa, dnia...........20.......r.

Status wnioskodawcy (studia: stacjonarne, niestacjonarne, doktoranckie: stacjonarne, niestacjonarne, wydział, rok studiów)

OŚWIADCZENIE

(Informacja dotycząca danych w celu zgłoszenia studonta/doktoranta AON do ubezpieczania zdrowotnego

Dane identyfikacyjne osoby zgłaszanej (sSudenta/doktoranła)

Nazwisko...................................... imiona 1............................2...............................

Nazwisko rodowe ...................................obywatelstwo ..............................

data urodzenia............................PESEL ......................................

Adres zameldowania na stałe miejsce pobytu:

kod pocztowy............................... miejscowość ...................................

gmina/ctóelnfca.................................ulica.............................

nr domu...... nr lokalu......

Adres czasowego zamieszkania:

kod pocztowy............................... miejscowość ...................................

gmina/dzielnica.................................ulica.............................

nr domu nr lokalu......

Stopień niepełnosprawności: lekki* umiarkowany* znaczny*

Posiada ustalone prawo do: emerytury* renty*

Narodowy Fundusz Zdrowia (właściwy dia miejsca zamieszkanla-nazwa):

Oświadczam (pod odpowiedzialnością karną), że:

-    nie jestem zarejestrowany/a w urzędzie pracy i nie jestem zgłoszony/a przez urząd pracy do ubezpieczenia zdrowotnego,

-    nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu (np. umowy o pracę lub umowy zlecenia) I nie jestem zgłoszony/a do ubezpieczenia Jako członek rodziny (przez rodziców do 26-go roku życia, przez małżonka),

-    nie posiadam obywatelstwa UE iub EFTA, zostałem/am uznany/a za osobę polskiego pochodzenia w rozumieniu przepisów o repatriacji/posiadam kartę Polaka* i nie podlegam na terenie RP ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu.

-    jestem obywatelem państwa członkowskiego UE łub EFTA i nie posiadam obywatelstwa polskiego oraz innego tytułu do ubezpieczenia w kraju stałego zamieszkania i na terenie RP