1002889342

AKADEMIA OBRONY NARODOWEJ Wydział Zarządzania i Dowodzenia

Oświadczam, że dane zawarte w powyższej informacji są zgodne ze stanem faktycznym, jestem śwladomy/a odpowiedzialności wynikającej za zeznanie nieprawdy lub jej zatajenie. Jednocześnie zobowiązują się do niezwłocznego zgłoszenia na piśmie zmian danych osobowych lub zmiany mojej sytuacji wobec uprawnienia do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Czytelny podpis

Niepotrzebne skreślić*

TEL.KONTAKTOWY..............................

E-mail...........................................

Zgodnie z ustawą o Narodowym Funduszu Zdrowia (NFZ) z dnia 23 stycznia 2003 r. z późniejszymi zmianami uczelnia może objąć studenta ubezpieczeniem zdrowotnym.

Powyższe zobligowane jest pewnymi warunkami. Po pierwsze, na studencie ciąży obowiązek spełnienia wymagań określonych w ustawie, po drugie, zainteresowany wypełnia oświadczenie, którego wzór znajduje się w dziekanaoie wydziału. Wyżej wymienione oświadczenie student wypełnia osobiście w obecności pracownika dziekanatu, który potwierdza zawarte w nim , dane oraz załącza (studentfdoktorant) kserokopie: legitymacji studenckiej I dokumentów, z których wynika, że jest obywatelem Polski, polskiego pochodzenia, kraju członkowskiego UE lub EFTA.

Ponadto w dziekanacie powinna być wyznaczona osoba odpowiedzialna za terminowe przekazywanie powyższych dokumentów (3 dni po zaistniałym fakcie) i stały kontakt z kwesturą w w/w sprawie (min. raz w miesiącu weryfikacja danych).

REZYGNACJA

Oświadczam, że rezygnuję z objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ przez Akademię Obrony Narodowej w Warszawie - płatnika składek z dniem

Czytelny podpis

Miejscowo^ i data

Strona 19 z 20