2967511164

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY na badanie sprawozdania finansowego za rok 2015 Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Leczniczego w Łodzi

Dane dotyczące wykonawcy:

Nazwa:    ...................................................................................

Siedziba: ....................................................................................

Adres poczty elektronicznej:.............................................................

Numer telefonu:............................................................................

Numer faksu:...............................................................................

Numer REGON:........................................

Numer NIP:..........................................

Dane dotyczące zamawiającego:

Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Lecznicze w Łodzi ul. Aleksandrowska 61/63, 91 205 Łódź.

Zobowiązania wykonawcy:

Nawiązując do ogłoszenia na składanie ofert na badanie sprawozdania finansowego Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy Centrum Profilaktyczno-Leczniczego w Łodzi oferujemy wykonanie zamówienia za cenę:

cena netto:.................................................................................zł

(słownie:....................................................................................zł)

podatek VAT:..............................................................................zł

cena brutto:.................................................................................zł

(słownie:.....................................................................................zł)

Oświadczam, że zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

(data, pieczątka i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania oferenta)