3218094499

dnia

r.

(pieczęć nagłówkowa uupeklc** pracy)

Nr rej:

NOTATKA URZĘDOWA Z KONTROLI podmiotu nie bodącego pracodawcą

/

REGON

Działając na podstawie art. 8 ust. I³ ustawy z dnia 6 marca 1981 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz. U z 2007 r. Nr 89, poz. 589 z późn. zm)

(urn? > nazwisko oaz tytuł stekowy inspektora pracy)

działający w ramach terytorialnej właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w przeprowadził kontrolę w:

Nazwa podmiotu kontrolowanego

Adres podmiotu kontrolowanego:

Nazwa organu reprezentującego podmiot kontrolowany _;_ Nazwisko i imię:

imieniu podmiotu kontrolowanego.

Kontrolę przeprowadzono w dmu(ach):

Liczba: prażących    . w tym kobiet

wanym podmiocie

Data poprzedniej kontroli:

*    *    '    ••••>. .mmmmm mmmmmmmmm

1 W czasie kontroli stwierdzono co następuje

osoba działająca w

. młodocianych

w kontrolo-

2. W czasie kontroli sprawdzono tożsamość*):

(dane osoby legitymowanej oraz określenie C2asu, miejsca i pr^csyny legiymowarua)

3 W czasie kontroli udzielono / nie udzielono*) porad

-    prawnych:

-    z zakresu technicznego bezpieczeństwa pracy:

4 Do notatki urzędowej załącza się załącznik    stanowiący    składową część

notatki urzędowej

(podpis i pieczęć ns peleton pracy)

*■ nn potrzebne skreślić (kliknąć dwukrotnie tu tekst)

0wuu.slgnfoiui.pl $p.a o o .producent aktywnych fonriularey.e-rnal: t«uro®signtonTipl