Imię i nazwisko Kraków.
Adres zamieszkania z kodem pocztowym Wydział/Kierunek Rok studiów / Nr albumu:
Zwracam się z uprzejmą prośbą o skierowanie mnie na odbycie studenckiej praktyki zawodowej w ...
.........................................................................i jej zaliczenie.
Charakterystyka zakładu oraz prac w których będę uczestniczył (zgodnie z programem praktyki):
Praktykę chciałbym odbyć w terminie:......................................................................
Do podania należy załączyć potwierdzoną przez dyrektora zakładu zgodę na przyjęcie studenta na odbycie praktyki (z dokładnym adresem zakładu).
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
Podpis studenta
Decyzja:.................................................................................................
Opinia Dziekana:.......................................................................................