3685665850

WYKŁADY

dotyczy głównie uzyskiwania fałszywie niskich wartości stężeń jonów sodowych, także znacznie rzadziej zlecanych jonów chlorkowych. W badanych próbkach stwierdzono zależność pomiędzy nasileniem hi-perproteinemii a uzyskiwaniem zaniżonych wyników pomiarów. Wniosek: Wraz z patologicznym wzrostem stężenia białka rośnie ryzyko występowania pseudohiponatremii i pseudohipochloremii. Ze względu na fakt, że hiperproteinemia dotyczy ciężko chorych (najczęściej jest wynikiem rozrostu szpiczakowego) fałszywe wyniki mogą mieć istotne konsekwencje kliniczne.

VI. OD PEDIATRII DO GERIATRII

Krew do badań - potrzeby laboratorium a rzeczywistość Przemysław Tomasik

Utrata kiwi związana z pobieraniem próbek do oznaczeń laboratoryjnych stanowi czasami poważny problem medyczny. Dotyczy to zwłaszcza noworodków i niemowląt, a także dorosłych pacjentów intensywnie monitorowanych w oparciu o wyniki badań laboratoryjnych. Pobieranie krwi do celów diagnostycznych może prowadzić do anemii jatrogennej, a w konsekwencji do pogorszenia stanu klinicznego chorego i przedłużającej się rekonwalescencji. Szczególnie narażoną grupą pacjentów są wcześniaki, ponieważ jednorazowe pobranie kilku mililitrów krwi u jednokilogramowego noworodka, jest porównywalne z pobraniem 450 ml krwi od dorosłego krwiodawcy. W praktyce brak jest uniwersalnych zaleceń dotyczących dopuszczalnych objętości krwi, które można pobrać jednorazowo. U dzieci, według różnych zaleceń, można pobrać od jednego do pięciu procent objętości łowi krążącej, co u przeciętnego, donoszonego, trzykilogramowego noworodka wynosi od 3 do 15 ml krwi. Ograniczenia dotyczą także pobierania krwi w dłuższych przedziałach czasowych, np. w ciągu dwóch miesięcy nie powinno się pobierać więcej niż 8% całkowitej objętości krwi krążącej. U małych dzieci z powodów medycznych często te zalecenia nie są przestrzegane.

U dorosłych pacjentów bardzo rzadko zdarza się zagrożenie anemizacją związane bezpośrednio z jednorazowym pobieraniem krwi do badań. Brak takiego zagrożenia nie stanowi jednak usprawiedliwienia dla pobierania nadmiernych objętości kiwi, jeżeli procedury analityczne tego nie wymagają. Z własnych badań wynika, że powszechną praktyką, niezależnie od wieku pacjenta, jest pobieranie większych objętości krwi niż wymagają tego laboratoryjne metody diagnostyczne. Można wnioskować, że w kształceniu pielęgniarek i lekarzy pomija się informacje o automatyzacji i miniaturyzacji metod analitycznych. Często brakuje świadomości, że jeden ml krwi jest wystarczający do oznaczenia nawet kilkunastu parametrów biochemicznych.

Laboratorium powinno odgrywać wiodącą rolę w opracowywaniu standardów dotyczących objętości krwi potrzebnej do wykonania zleconych oznaczeń. Takie wytyczne powinny być przedmiotem rutynowych szkoleń dla personelu odpowiedzialnego za pobieranie materiału do badań. Niechęć do stosowania mikroprobówek zarówno od ze strony personelu medycznego jak i laboratoryjnego jest zrozumiały, ale wypracowanie odpowiednich procedur związanych z właściwym pobieraniem krwi do badań laboratoryjnych powinno być priorytetem wszystkich odpowiedzialnych za pacjenta.

Geriatra, laboratorium i starzejący się pacjent Tomasz Grodzicki

Pacjenci w wieku starszym stanowią większość chorych w gabinetach lekarzy POZ oraz około 30% pacjentów hospitalizowanych. Zarówno proces diagnostyczny jak i leczenia są znacznie trudniejsze niż u osób młodszych ze względu obecność zmian związanych ze starzeniem przebiegającym z różnym nasileniem, współistnienie szeregu chorób, stosowanie wielu leków, i często brak współpracy pacjenta z lekarzem. Chociaż badania laboratoryjne stanowią nieodłączną część całego procesu diagnostycznego, w geriatrii interpretacja wyników oznaczeń jest trudna. Podobnie jak w ocenie klinicznej, zmiany w wynikach badań laboratoryjnych wynikają z procesu starzenia, choroby podstawowej, zaburzeń towarzyszących lub mogą być pochodną stosowanych leków. Dla oceny wyników laboratoryjnych istotne są również zmiany polegające na odwodnieniu lub przewodniemu, wyniszczenie, zanik masy mięśniowej i kostnej, menopauza i andropauza. Przebyte uprzednio choroby i stosowane leczenie mogą dodatkowo wpływać na wyniki aktualnych badań laboratoryjnych. Trudności we właściwej interpretacji wyników mogą być także rezultatem niewłaściwego przygotowania chorego do badania wynikającego z demencji, depresji bądź niesprawności.

Od pediatrii do geriatrii - zależne od wieku przedziały referencyjne Krystyna Sztefko

Wyniki badań laboratoryjnych zależą od wielu modyfikowalnych i niemody-fikowalnych czynników. Jednym z nich jest wiek. Zależna od wieku dojrzałość różnych narządów, układu immunologicznego czy osi hormonalnych, zmiany z powodu andropauzy i menopauzy, zmiany spowodowane brakiem aktywności fizycznej, czynnikami środowiskowymi i zmiany będące konsekwencją chorób mają istotny wpływ na stężenie wielu analitów Największe różnice w stężeniach parametrów biochemicznych obserwuje się porównując między sobą następujące grupy wiekowe: noworodki (wcześniaki i urodzone o czasie), niemowlęta, dzieci przed okresem dojrzewania, dzieci po okresie dojrzewania, dorośli i osoby starsze (populacja geriatryczna). Bardzo szerokie przedziały wartości referencyjne wielu analitów uzyskiwane dla zdrowych noworodków są z jednej strony następstwem okresu życia płodowego, a z drugiej wynikają z niedojrzałości narządów. Interpretując wyniki u noworodka należy brać pod uwagę jego dojrzałość i szybkie zmiany fizjologiczne a także sposób porodu czy stan matki w czasie porodu oraz choroby matki w czasie ciąży. Zmiany adaptacyjne i dojrzewanie narządowe mogą zachodzić w różnym czasie, zatem post-natalny wiek chronologiczny nie zawsze koreluje z rozwojem dziecka. Z tego powodu nie zawsze wartości referencyjne stosowne do wieku będą odpowiednie dla każdego noworodka.

Po okresie niemowlęcym, do okresu szybkiego wzrostu i dojrzewania płciowego, obserwuje się niewielkie wahania stężenia większości parametrów. W okresie dojrzewania zmieniają się wartości stężenia hormonów płciowych i parametrów związanych z procesem wzrastania. Po osiągnięciu dojrzałości płciowej parametry laboratoryjne oznaczane u dziecka osiągają wartości, które mogą stanowić osobnicze wartości referencyjne. W następnych latach życia bowiem stężenie parametrów ściśle regulowanych, związanych z utrzymaniem homeostay, takich jak jony sodowe, potasowe czy wapniowe, nie ulega zmianie natomiast poziomy tych parametrów, na które w istotny wpływ ma styl życia czy sposób odżywiania, np. glukozy, triglicerydów czy cholesterolu, ulegają podwyższeniu. Do okresu menopauzy, kiedy to następują istotne zmiany hormonalne, stężenia większości analitów nie ulegają zmianie z wiekiem. W okresie wczesnej a tym bardziej późnej starości obserwuje się zmiany stężeń analitów na skutek niewydolności narządów np. nerek (podwyższenie stężenia kreatyniny i mocznika), zmniejszenie syntetycznej funkcji wątroby (np. spadek stężenia albuminy), zmniejszenie wydolności gruczołów dokrewnych co powoduje spadek stężenia hormonów docelowych (np. FT4) i podwyższenie stężenia hormonów tropowych, np. (TSH). Obniżeniu ulega także stężenie hemoglobiny. Dodatkowo, ze względu na współistnienie wielu schorzeń, wielolekowość, stres i brak aktywności fizycznej trudno jest jednoznacznie określić przedziały referencyjne w populacji geriatrycznej.

Odróżnienie zmian w stężeniach parametrów biochemicznych/hema-tologicznych związanych z wiekiem od zmian patologicznych czy spowodowanych czynnikami środowiskowymi wymaga łączenia wiedzy praktycznej z wiedzą teoretyczną. Często jednak wiedza praktyczna ogranicza się do stwierdzenia „tak to przeciętnie wychodzi w danej grupie wiekowej". Wiedza teoretyczna, coraz bardziej szeroka wśród diagnostów laboratoryjnych, nie zawsze jest wykorzystywana. Dla właściwej interpretacji wyników badań laboratoryjnych istotne jest jednak aby oba te źródła wiedzy umiejętnie łączyć.

VII. NOWE KIERUNKI W TERAPII MONITOROWANEJ STĘŻENIEM LEKU

Terapeutyczne monitorowanie stężeniem leku w leczeniu immuno-supresyjnym - korzyści i zagrożenia Tomasz Pawiński

Terapeutyczne monitorowanie stężeniem leku (TML) jest dyscypliną naukową, która w ostatnim ćwierćwieczu zdobyła uznanie zarówno diagnostów jak i klinicystów w optymalizacji terapii i poprawie jej bezpieczeństwa. Prowadzona jest zazwyczaj w przypadku leków o wąskim przedziale terapeutycznych stężeń, farmakokinetyce nieliniowej, braku