Numer albumu imię i nazwisko studenta
Wydział
Kierunek Specjalność
Nazwa Klubu Sportowego
Adres Klubu Sportowego
Imię i nazwisko trenera opiekuna praktyki
Nr tel. kontaktowego z trenerem opiekunem praktyki
Imię i nazwisko prowadzącego specjalizację
data i podpis studenta data złożenia Dziennika Praktyk
rok akademicki
3