6959701310

Imię i nazwisko pacjenta ....................................i.................PESEL: .

1&. Sklerovyany(ą) przez;

16. stan cywilny:

17. Podstawowa źródło utrzymania:

1		kawaler, panna	1		praca-etatowi
2		żonaty, zamężna	2		samodz. dział, gospodarcza
3		wdowiec, wdowa	3	-	praca dorywcza
4		rozwiedziony, separ	4		'rodzina
5		związek nieformalny	5		emerycka)
9		brak danych.	tr		rencfsta(ka). rok przyznania
			7		zasiłek dia bezrobotnych
			8	__	pomoc społeczna
		^%	9	-_	Innfe
19. Wykształcenie: :
0		bez wykształcenia
1		podstawowe	20. Z kim mieszka:
2		zawodowe
3		średnie	1		samotnie
4		wyższe	2	_	z.rodziną
9		brak danych	3		z innymi gsobami w Indyw. gosp. dom.
			4		dom akademicki
		■■ ''			dom pomocy społeczn-j
21. Giupa Inwalidztwa:			.6		bezdomrty(a)
					wojsko
0		bez Inwalidztwa			inne (jakie..........___...________________...
t		I grupa	9		brak danych
2		ll grupa '
3		III grupa
4.		inatldztwo - grupa nieznana .			* • '
5		brak danych

22. Pacjentiibezwłasnowolrdóny:

1 j [ całkowicie ^:    ' 2 |    | częściowo '

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10 11 12

13

14

15

16 ,17 .18 . 19

jj beż Skierowania ' pogotowie ratunkowe poradnia zdrowia psychicznego poradnia odwykowa inna poradnia Inny lekarz oddział dzienny

hostel    j    ?

Inna jednostka opieki pośredniej szpital (oddział) psyehlatryczny/odwykowy szpital inny

dom pomocy społecznej Jednostka wojskęwa sąd lub prokuratura - obserwacja Zakład karny

sąd - środek zabezpieczający z art. 99 sąd - środek zabezpieczający z art. 100 sąd - środek zabezpieczający z 8rt. 1Ó2 sąd - zobowiązani do leczenia inne

V_v

lekarz kierujący

Aktualny -adres pacjenta

mtejscowoić

rorpoznanłeiekarza kleruiącago

■poczta

województwo

Przybył ,

sam(a), w towarzystwie___

•Mą

• riazwtjfco-

stop. pokrewieństwa

Przedstawiciel ustawowy paq..

imię

. swp. pokrewjoństwa-

Opiekun faktyczny pacj..

Tar

adres 'i

■ toieton"

WYWIAD LEKARSKI PRZY PRZYJĘCIU DO SZPITALA