Wniosek o dofinansowanie projektu
PROGRAM OPERACYJNY KAPITAA
LUDZKI
Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek
Data przyjęcia wniosku:
Numer kancelaryjny wniosku:
Numer wniosku w KSI:
Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek:
I. INFORMACJE O PROJEKCIE
1.1 Numer i nazwa Priorytetu: IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach
1.2 Numer i nazwa Działania: 9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich
1.3 Numer i nazwa Poddziałania:
1.4 Województwo: świętokrzyskie
1.5 Instytucja, w której wniosek zostanie
Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego
złożony:
1.6 Numer konkursu: 8/1/9.5/POKL/2009
"Z projektami na Ty" - warsztaty z przygotowania i realizacji projektów
1.7 Tytuł projektu:
społecznych dla mieszkańców gminy Samborzec
1.8 Okres realizacji projektu: Od 01.01.2010 Do 31.12.2010
Województwo: Świętokrzyskie
Powiat: Powiat sandomierski
1.9 Obszar realizacji projektu: (cała Polska,
województwo, powiat, gmina)
Gmina: Samborzec
1.10 Wyodrębniony projekt współpracy
NIE
ponadnarodowej:
1.11 Projekt innowacyjny: NIE
1.12 Projekt z komponentem
NIE
ponadnarodowym:
II. BENEFICJENT (PROJEKTODAWCA)
2.1 Nazwa projektodawcy: Gmina Samborzec
2.2 Status prawny: wspólnota samorządowa
2.3 NIP: (PL) 8641758350
2.4 REGON: 830409778
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 1
Ulica: Samborzec
Nr domu: 43
Nr lokalu:
2.5 Adres siedziby: Miejscowość: Samborzec
Kod pocztowy: 27-650
Telefon: [phone]
Fax: [phone]
2.6 Osoba/y uprawniona do podejmowania
Zofia Sacewicz - Sekretarz Gminy, Jadwiga Nowak - Skarbnik
decyzji wiążących w imieniu projektodawcy:
2.7 Osoba do kontaktów roboczych: Stanisław Sarzyński
2.7.1 Numer telefonu: 0692730310
2.7.2 Adres poczty elektronicznej: [e-mail]
2.7.3 Numer faksu: 0158314583
2.7.4 Adres: Samborzec 43, 27-650 Samborzec
2.8 Partnerzy: NIE
III. CHARAKTERYSTYKA PROJEKTU
(maksymalnie 20 000 znaków)
3.1 Cel projektu
1. Uzasadnij potrzebę realizacji projektu (wskaż problem/y który/e chcesz rozwiązać)
2. Wskaż cel ogólny oraz cele szczegółowe projektu.
3. Uzasadnij zgodność celów z PO KL, Planem Działań (i innymi dokumentami strategicznymi)
Gminę Samborzec zamieszkuje 9198 mieszkańców, 4666 kobiet i dziewcząt oraz 4532 mężczyzn i chłopców (wg danych
USC 2009). Jest to gmina małych gospodarstw rolnych, charakteryzująca się wysokim poziomem ubóstwa (wskaz
nik osób
korzystających z pomocy społecznej z tytułu ubóstwa wynosi 0,202 w porównaniu do średniej wojewódzkiej 0,085,
wynikającym z niskiego poziomu kompetencji społecznych i zawodowych mieszkańców gminy. Ubóstwo skutkuje także
niechęcią do podejmowania społecznych działań. Główną barierą w aktywizacji społecznej mieszkańców gminy,
zdiagnozowaną w trakcie aktualizacji Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata 2007-2013, jest jednak brak
umiejętności przygotowywania i realizacji projektów społecznych (tak uznało 48 z 50 uczestniczek i uczestników warsztatów,
reprezentujących lokalne społeczności (radnych, sołtysów, przedstawicieli nielicznych organizacji pozarządowych). Również
98% nauczycieli z terenu gminy jako główną potrzebę edukacyjną uznaje wiedzę i umiejętności z zakresu projektów
społecznych (wg ankiety ze spotkania). Również młodzież i seniorzy brakiem wiedzy tłumaczą niechęć do przygotowywania
projektów i pisania wniosków.
Celem głównym projektu "Z projektami na Ty" jest aktywizacja społeczna mieszkańców gminy Samborzec, kobiet i
mężczyzn, wyrażona w przygotowywaniu i realizacji projektów społecznych na terenie gminy.
Cele szczegółowe to:
1. zdobycie wiedzy i umiejętności z zakresu projektów społecznych przez 80 przedstawicieli 4 kluczowych grup mieszkańców
gminy: młodzieży, seniorów, nauczycieli oraz liderów lokalnych społeczności
2.złożenie co najmniej 4 wniosków o dofinansowanie projektów społecznych w roku 2010 przez osoby, instytucje i
organizacje z terenu gminy.
Powyższe cele wpisują się w PO KL Priorytet IX, Działanie 9.5 oraz są zgodne z Planem Działania na rok 2009 dla Priorytetu
IX PO KL. Cele są w pełni zgodne z celami strategicznymi określonymi Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych
Gminy Samborzec 2007-2013, zaktualizowanej w grudniu 2008 r., a proponowany sposoby ich realizacji jest wprost
wskazany w Strategii.
3.2 Grupy docelowe (nie dotyczy projektów informacyjnych i badawczych)
1. Scharakteryzuj osoby i/lub instytucje które zostaną objęte wsparciem
2. Uzasadnij wybór grupy docelowej, którą obejmiesz wsparciem
3. Opisz sposób rekrutacji uczestników
Projekt jest adresowany do mieszkańców gminy Samborzec, w równym stopniu kobiet i mężczyzn, reprezentujących 4
kluczowe grupy: młodzież, seniorów, nauczycieli oraz liderów lokalnych społeczności. Działaniami projektu zostanie objętych
80 osób z ww. grup. Korzyści pośrednie odniosą wszyscy mieszkańcy gminy. Wybór 4 grup docelowych wynika z analiz
przeprowadzonych na potrzeby przygotowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych. Osoby z tych grup mają
duży potencjał intelektualny i mają wolę przeznaczenia wolnego czasu na działalność społeczną, a jednocześnie same
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 2
potrzebują wsparcia w swoim rozwoju.
Działania obejmą:
- 20 osób w wieku od 15 do 25 lat, mieszkających na terenie gminy Samborzec
- 20 nauczycielek/nauczycieli
- 20 liderek/liderów społeczności lokalnych
- 20 seniorek/seniorów w wieku pow. 60 lat
Rekrutacja uczestników będzie się odbywać wielotorowo: za pomocą ulotek, plakatów rozwieszonych na przystankach, przy
szkołach, sklepach i kościołach parafialnych, a także poprzez osobiste rozmowy prowadzone przez pracowników socjalnych,
pracowników Urzędu Gminy i dyrektorów szkół oraz przedstawicieli społeczności lokalnych. Wszyscy uczestnicy podpiszą
pisemne zobowiązanie do uczestniczenia w warsztatach.
3.2.1 Przewidywana liczba osób/instytucji objętych wsparciem EFS w ramach projektu i ich status (ilościowe)
Liczba
Status uczestnika
osób
Bezrobotni 10
w tym osoby długotrwale bezrobotne 5
Osoby nieaktywne zawodowo 40
w tym osoby uczące lub kształcące się 20
Zatrudnieni 30
w tym rolnicy 20
w tym samozatrudnieni 0
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach 2
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach 0
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach 0
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach 0
w tym zatrudnieni w administracji publicznej 8
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych 0
w tym pracownicy w szczególnie niekorzystnej sytuacji 0
Ogółem 80
w tym osoby należące do mniejszości narodowych i etnicznych 0
w tym migranci 0
w tym osoby niepełnosprawne 0
w tym osoby z terenów wiejskich 80
Przedsiębiorstwa objęte wsparciem Ilość
Mikroprzedsiębiorstwa 0
Małe i średnie przedsiębiorstwa 0
Duże przedsiębiorstwa 0
3.3 Działania
1. Opisz działania podejmowane w projekcie, zgodnie z chronologią zadań wskazaną w budżecie i harmonogramie
Zadanie 1. Zarządzanie projektem
Zarządzanie obejmie wszystkie czynności cywilno-prawne związane z koordynowanie projektu, administrowaniem,
wyłonieniem specjalistów do prowadzenia szkoleń, przygotowaniem i podpisaniem umów i zleceń w ramach projektu,
organizacją techniczną i obsługą szkoleń i warsztatów, prowadzeniem księgowości i sprawozdawczości z projektu,
merytorycznym nadzorem nad realizacją poszczególnych etapów projektu, jego monitoringiem oraz ewaluacją. W ramach
tego działania wśród uczestników szkoleń i warsztatów zostanie przeprowadzona ankieta ( na zakończenie każdego z
modułów szkoleniowych dot. poziomu zadowolenia ze szkolenia oraz przydatności przekazanych treści szkoleniowych.
Na podstawie wyników ankiet zostaną sporządzone okresowe raporty.
W ramach zadania zostanie zakupione laserowe urządzenie wielofunkcyjne do wydruku i prowadzenia dokumentacji
projektu. Gmina przekaże na realizację tego zadania jeden z posiadanych komputerów stacjonarnych.Zostanie zakupiony
także papier ksero na potrzeby realizacji projektu (w tym papier o podwyższonej jakości na certyfikaty oraz papier
samoprzylepny na oznaczenie materiałów, sprzętu i sal)
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 3
Zadanie 2. Promocja i rekrutacja
Promocja projektu dokona się poprzez zamieszczenie informacji o projekcie na stronie gminy (www.samborzec.eu), służącej
bieżącemu dokumentowaniu działań projektu poprzez zamieszczanie zdjęć i informacji z realizacji projektu. Zostanie
opracowany plakat o celach i działaniach projektu oraz ulotka, rozdawana za pośrednictwem dyrektorów szkół, pracowników
Urzędu Gminy i lokalnych liderów. Promocja projektu będzie osobowo obsługiwana przez koordynatora i administratora
projektu. Dodatkowo zaproszenie do udziału w projekcie zostanie przekazane w ramach ogłoszeń parafialnych. Raz na pół
roku ukaże się artykuł prasowy w prasie regionalnej (Tygodnik Nadwiślański) dotyczący realizacji projektu. W ramach
promocji przeprowadzone zostanie spotkanie dotyczące omówienia celów i działań projektu dla osób zainteresowanych z
grup docelowych. Posłuży ona rekrutacji uczestników. Działanie to zakończy się stworzeniem list rekrutacyjnych oraz
ustaleniem terminu i miejsca rozpoczęcia warsztatów.
Zadanie 3. Warsztaty z zakresu projektów społecznych
Kolejnym działaniem będzie przeprowadzenie 40-godzinnych warsztatów obejmujących moduły:
1.podstawy projektów społecznych (z
ródła finansowego wsparcia działań społecznych, typy wspieranych działań, wspierane
podmioty i z
ródła informacji- 8 godz. (środki unijne EFS w ramach PO KL, inne środki zagraniczne, środki rządowe -
programy ministerialne, zwłaszcza PO FIO, konkursy grantowe, np.  Działaj lokalnie )
2.przygotowanie projektu społecznego  8 godz.
3.napisanie wniosku o dofinansowanie projektu społecznego  zagadnienia merytoryczne  8 godz.
4.napisanie wniosku o dofinansowanie projektu społecznego  praca z Generatorem Wniosków Aplikacyjnych PO KL  8
godz.
5.realizacja i rozliczenie projektu społecznego  8 godz.
Warsztaty w zakresie obsługi Generatora Wniosków Aplikacyjnych ze względu na ilość miejsc w szkolnych salach
informatycznych (max. 10) odbędą się dla każdej grupy w 2 podgrupach (podział nastąpi ze względu na poziom umiejętności
obsługi komputera przez uczestników projektu.
A
ącznie zostanie przeprowadzonych 192 godz. szkoleń - 32 godz. warsztatów w pełnych grupach x 4 grupy, 16 godz.
warsztatów pracy z GWA w podgrupach x 4 grupy.
Miejsca szkoleń zostaną ustalone przy uwzględnieniu dogodności dojazdu dla uczestników (szkoły, remizy, domy ludowe).
Warsztaty z obsługi Generatora Wniosków Aplikacyjnych odbędą się w szkolnych pracowniach informatycznych lub
Gminnym Centrum Kształcenia Na Odległość.
Materiały do zajęć zostaną przekazane uczestnikom w formie elektronicznej na nabytych w ramach projektu pendrive'ach.
Uczestnicy otrzymają także wydrukowane skrypty ze zrealizowanych zajęć.
W ramach tego zadania zostanie zakupiony laptop z oprogramowaniem, rzutnik multimedialny, przenośny ekran do
prezentacji oraz flipchart. Gmina nie posiada takiego sprzętu (poza szkołami i starym laptopem w Urzędzie Gminy), a jest on
niezbędny do efektywnego przeprowadzenia szkoleń.
Na potrzeby szkoleniowe zostanie także zakupiona usługa sprzątania pomieszczeń (w przypadku sal szkolnych jest to
niezbędne ze względu na odbywające się w roku szkolnym lekcje).
Warsztaty rozpoczną się w lutym 2010 r. i potrwają, z przerwą wakacyjną, do listopada 2010. Przerwa wakacyjna będzie
wykorzystana na samodzielną pracę uczestników nad projektami społecznymi.
Zadanie 4. Wyjazdy studyjne do gmin Zaleszany (woj. podkarpackie) i Bieliny (woj. świętokrzyskie)
Wszyscy uczestnicy odbędą dwa wyjazdy studyjne do gmin wyróżniających się ilością realizowanych projektów społecznych
w województwach podkarpackim i świętokrzyskim. W ramach wyjazdu odbędzie się spotkanie z przedstawicielami Urzędów
Gmin, szkół i organizacji pozarządowych realizujących projekty społeczne na terenie wizytowanych gmin. W ramach wizyty
odbędzie się też uroczysty obiad dla uczestników projektu.
Wyjazdy odbędą się w czerwcu i listopadzie 2010 r.Drugi wyjazd będzie stanowił podsumowanie projektu.
3.4 Rezultaty i Produkty
1. Opisz twarde i miękkie rezultaty oraz produkty projektu w odniesieniu do planowanych działań
2. Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty będą monitorowane, badane
3. Opisz w jaki sposób rezultaty i produkty przyczynią się do realizacji celu projektu
Rezultaty twarde obejmą w odniesieniu do 80 osób ( w tym 40 kobiet i 40 mężczyzn):
- ukończenie warsztatów w zakresie przygotowywania projektów społecznych, pisania wniosków o dofinansowanie, realizacji
i rozliczania projektów
- napisanie przez mieszkańców gminy Samborzec co najmniej 4 wniosków o dofinansowanie projektów społecznych w roku
2010
Ukończenie warsztatów będzie zweryfikowane na podstawie list obecności (wymagana obecność na 80% zajęć),
certyfikatach ukończenia szkolenia, egzaminie sprawdzającym jako wskaz
nik przyswojenia treści szkoleń oraz ankietach
badających poziom zadowolenia, przydatności i jakości przekazu treści w szkoleniu. Napisanie wniosków zostanie
zweryfikowanych na podstawie potwierdzeń wpłynięcia/wysłania wniosków do konkursów w ramach PO KL lub konkursów
grantowych.
Rezultaty miękkie obejmą w odniesieniu do 80 osób ( w tym 40 kobiet i 40 mężczyzn):
- nabycie wiedzy i umiejętności w zakresie diagnozowania problemów społecznych, formułowania celów, planowania i
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 4
realizacji działań społecznych
- podniesienie umiejętności informatycznych uczestników warsztatów dzięki pracy z Generatorem Wniosków Aplikacyjnych
- podniesienie poziomu kompetencji społecznych i zawodowych wszystkich uczestników projektu poprzez wzrost
samooceny, wzrost poczucia wpływu na otaczającą rzeczywistość i proktywnego rozwiązywania problemów .
Produkty projektu:
- 40 godzin zajęć dydaktyczno-szkoleniowych przypadających na 1 uczestnika projektu, w tym 8 godzin zajęć związanych z
obsługą komputera i programów komputerowych
- 80 wydanych certyfikatów dla uczestników warsztatów z zakresu przygotowywania i realizacji projektów społecznych
- 2 wyjazdy studyjne
- opracowanie i złożenie do konkursu PO KL lub konkursu grantowego 4 wniosków o dofinansowanie projektu społecznego
(po 1 wniosku na grupę szkoleniową).
Powyższe rezultaty działań - twarde i miękkie oraz produkty- wpłyną na realizację celu głównego jakim jest aktywizacja
społeczna mieszkańców gminy Samborzec, kobiet i mężczyzn, wyrażona w przygotowywaniu i realizacji projektów
społecznych na terenie gminy, gdyż:
- szkolenia podniosą poziom wiedzy i umiejętności przedstawicieli mieszkańców gminy w zakresie projektów społecznych,
zaś zastosowanie tej wiedzy przyczyni się do zaktywizowania całej społeczności gminy Samborzec,
- realizacja warsztatów i nauczenie pracy projektowej przyczyni się do wyłonienia wśród uczestników silnych zespołów
projektowych, zdolnych przełamać bierność i bezradność otoczenia.
3.5 Potencjał projektodawcy i zarządzanie projektem
1. Opisz doświadczenie w realizacji podobnych przedsięwzięć/projektów
2. Opisz w jaki sposób projekt będzie zarządzany
3. Jakie zaplecze techniczne oraz jaka kadra zaangażowane będą w realizację projektu (wskaż osoby/stanowiska w projekcie)
4. Wpisz przychody jakie osiągnął beneficjent/partnerstwo za poprzedni rok obrotowy
5. Opisz rolę partnerów lub innych instytucji zaangażowanych w projekt
Gmina Samborzec posiada już doświadczenia w realizacji projektów z PO Kapitał Ludzki. Ośrodek Pomocy Społecznej w
Samborcu w ramach działania 7.1.1.realizuje projekt systemowy z EFS na kwotę 113 000 PLN. W lokalnym partnerstwie
(stowarzyszenie, szkoła i Warsztaty Terapii Zajęciowej) gmina realizuje konkursowy projekt finansowany z Funduszu
Inicjatyw Obywatelskich (na kwotę 67 500 PLN).
Projekt będzie zarządzany poprzez trzyosobowy zespół projektowy w skład którego wejdzie koordynator projektu,
administratorka projektu oraz specjalista ds. finansowo-księgowych. Kadra projektu zakłada udział w zarządzaniu zarówno
kobiet jak i mężczyzn. Koordynator będzie odpowiadał za merytoryczną realizację działań w projekcie zgodnie z przyjętymi
celami oraz harmonogramem. Będzie odpowiedzialny również za część działań związanych z promocją, monitoringiem i
ewaluacją.
Na administratorce projektu spocznie obowiązek prowadzenia pełnej dokumentacji merytorycznej projektu, przygotowywania
sprawozdań, utrzymywania korespondencji z IP, gromadzenie wszelkich materiałów związanych z realizacją projektu,
monitoring i ewaluacja działań projektu.
Specjalista ds. finansowo-księgowych będzie sporządzał raporty finansowe i sprawozdania oraz będzie odpowiadał za
sporządzanie wniosków o płatność od strony finansowo-księgowej.
Szkolenia poprowadzone zostaną przez doświadczonych trenerów i konsultantów firm doradczych/organizacji
pozarządowych z odpowiednimi kwalifikacjami i doświadczeniem.
W Urzędzie Gminy zostanie wyodrębnione pomieszczenie oznaczone jako Biuro Projektu.
Koordynatorem projektu będzie pan Stanisław Sarzyński, etatowy doradca wójta gminy Samborzec ds.funduszy unijnych,
koordynator projektów szkoleniowo-edukacyjnych w l.2004-2008 (m.in. projektu Fundacji Kultury Ziemi Sandomierskiej
"Sandomierz w Europie" (dwie edycje - 2007, 2008), projektu Wyższej Szkoły Humanistyczno-Przyrodniczej w Sandomierzu
"Szkoła Liderów" - 2005 r.)
Administratorką projektu będzie pani Lidia A
ukiewicz, pracownik socjalny OPS w Samborcu, osoba prowadząca
dokumentację Programu Inicjatyw Społecznych.
Specjalistą ds. finansowo-księgowych będzie pan Mariusz Drożdż, osobowa prowadząca obecnie rozliczenia Programu
Integracji Społecznej oraz projektu systemowego PO KL.
Szkoły, w których będą organizowane warsztaty z obsługi Generatora Wniosków Aplikacyjnych, posiadają dobrze
wyposażone pracownie komputerowe z łączem internetowym. Dyrektorzy wszystkich szkół z terenu gminy Samborzec
wyrazili zgodę na udostępnienie sal informatycznych do celów projektu oraz oświadczyli, że chętnie włączą się w realizację
projektu w zadaniach określonych we wniosku.
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 5
IV. BUDŻET PROJEKTU
Kategoria 2010 Ogółem
4.1 Koszty ogółem (4.1.1 + 4.1.2) 49 930,00 zł 49 930,00 zł
4.1.1 Koszty bezpośrednie 49 930,00 zł 49 930,00 zł
Zadanie 1: Zarządzanie projektem 15 350,00 zł 15 350,00 zł
Zadanie 2: Promocja i rekrutacja 340,00 zł 340,00 zł
Zadanie 3: Warsztaty z zakresu projektów społecznych 25 440,00 zł 25 440,00 zł
Zadanie 4: Wyjazdy studyjne uczestników projektu do gmin Zaleszany (woj. podkarpackie) i Bieliny (woj.
8 800,00 zł 8 800,00 zł
świętokrzyskie)
4.1.2 Koszty pośrednie 0,00 zł 0,00 zł
rozliczane ryczałtem 4.1.2/(4.1.1-4.1.3)
0,00 % 0,00 %
4.1.3 Cross-financing w kosztach ogółem 4 800,00 zł 4 800,00 zł
jako % wartości projektu ogółem (4.1.3/4.1)
9,61 % 9,61 %
4.1.4 Współpraca ponadnarodowa w kosztach ogółem 0,00 zł 0,00 zł
jako % wartości projektu ogółem (4.1.4/4.1)
0,00 % 0,00 %
4.2 Przychód projektu 0,00 zł 0,00 zł
4.3 Wkład własny 0,00 zł 0,00 zł
4.3.1 w tym wkład niepieniężny
0,00 zł 0,00 zł
4.3.2 w tym wkład prywatny
0,00 zł 0,00 zł
4.4 Wnioskowane dofinansowanie [4.1  (4.2 + 4.3 )] 49 930,00 zł 49 930,00 zł
4.5 Oświadczam, iż ww. kwoty są kwotami zawierającymi VAT i podatek ten jest kwalifikowalny
4.6 Koszt przypadający na jednego uczestnika: 624,12 zł
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 6
V. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na
ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub
innych należności wymaganych odrębnymi przepisami.
Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem.
Oświadczam, że instytucja, którą reprezentuję nie podlega wykluczeniu, o którym mowa w art. 211 ustawy z dnia 30 czerwca
2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104, z póz
n. zm.).
Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w tym dotyczącymi
zamówień publicznych oraz pomocy publicznej.
Oświadczam, że działania przewidziane do realizacji i wydatki przewidziane do poniesienia w ramach projektu nie są i nie
będą współfinansowane z innych wspólnotowych instrumentów finansowych, w tym z innych funduszy strukturalnych Unii
Europejskiej.
Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym
pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z póz
n. zm.) oraz z przepisami
właściwego programu pomocowego.1)
Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym
ewaluacji i oceny.
1)
Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej.
Data wypełnienia wniosku: 21.07.2009
Pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/nych do podejmowania decyzji wiążących w stosunku do beneficjenta.
OŚWIADCZENIE PARTNERA/ÓW PROJEKTU
Ja/my niżej podpisany/a/i oświadczam/y, że
- zapoznałem/łam/liśmy się z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o dofinansowanie;
- zobowiązuję/emy się do realizowania projektu zgodnie z informacjami zawartymi w niniejszym wniosku o
dofinansowanie.
Wypełnienie tej części nie jest wymagane
W przygotowaniu wniosku korzystałem/am z:
nie korzystałem/am z pomocy
szkolenia, doradztwa Regionalnego Ośrodka EFS w
pomocy Punktu Informacyjnego w
pomocy prywatnego konsultanta/płatnych szkoleń, doradztwa
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 7
 inne
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 8
Harmonogram realizacji projektu
Rok 2010 A
ącznie
liczba
Kwartał - - - -
uczestników
Miesiąc 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Zadanie 1 - Zarządzanie projektem
Etap 1 - Utworzenie biura projektu
Etap 2 - Zakup urządzenia wielofunkcyjnego
Etap 3 - Opracowanie i podpisanie umów z księgowym, koordynatorem i
administratorem
Etap 4 - Bieżące czynności związane z koordynacją i administracją oraz
obsługą księgową projektu wg.opisu w pkt 3.3 oraz 3.5
Liczba uczestników
Zadanie 2 - Promocja i rekrutacja
Etap 1 - Spotkanie z nauczycielami i rodzicami
Etap 2 - Sporządzenie list rekrutowanych osób z podpisaniem deklaracji
uczestnictwa
Etap 3 - Dokumentowanie przebiegu projektu na stronie internetowej
Etap 4 - Opracowanie i druk ulotek i plakatów
Liczba uczestników
Zadanie 3 - Warsztaty z zakresu projektów społecznych
Etap 1 - Warsztaty szkoleniowe dla 10 grup po 10 osób każda
Liczba uczestników 80 80 80 80 80
Zadanie 4 - Wyjazdy studyjne uczestników projektu do gmin Zaleszany
(woj. podkarpackie) i Bieliny (woj. świętokrzyskie)
Etap 1 - Organizacja wyjazdu do Zaleszan
Etap 2 - Wyjazd studyjny do gminy Zaleszany
Etap 3 - Organizacja wyjazdu do Bielin
Etap 4 - Wyjazd studyjny do gminy Bieliny
Liczba uczestników 0 80 0 80 80
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 9
Szczegółowy budżet projektu
Pomoc 2010
Cross-financing
Kategoria publiczna
(T/N) j.m.
Ilość Cena jednost. A
ącznie
(T/N)
KOSZTY OGÓA
EM (4.1) 49 930,00 zł
KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) 49 930,00 zł
Zadanie1: Zarządzanie projektem 15 350,00 zł
1. Wynagrodzenie koordynatora
NIE NIE miesiąc 12 550,00 zł 6 600,00 zł
projektu/ umowa zlecenie
2. Wynagrodzenie administratorki
NIE NIE miesiąc 12 400,00 zł 4 800,00 zł
projektu/ umowa zlecenie
3. Wynagrodzenie specjalisty ds.
finansowo-księgowych/umowa NIE NIE miesiąc 12 250,00 zł 3 000,00 zł
zlecenie
4. Zakup laserowego urządzenia
TAK NIE szt 1 800,00 zł 800,00 zł
wielofunkcyjnego
5. Zakup papieru ksero na
potrzeby realizacji projektu (w tym
papier podwyższonej jakości na NIE NIE ryza 5 30,00 zł 150,00 zł
certyfikaty oraz papieru
samoprzylepnego)
Zadanie2: Promocja i rekrutacja 340,00 zł
6. Opracowanie i druk ulotki o
NIE NIE szt. 500 0,50 zł 250,00 zł
celach i działaniach projektu
7. Opracowanie i druk plakatów o
NIE NIE szt. 30 3,00 zł 90,00 zł
celach i działaniach projektu
Zadanie3: Warsztaty z zakresu projektów społecznych 25 440,00 zł
8. Wynagrodzenie trenerów / um. o
NIE NIE godzina 192 70,00 zł 13 440,00 zł
dzieło
9. Poczęstunek na warsztaty
NIE NIE grupa 4 500,00 zł 2 000,00 zł
(ciastka, herbata, woda, soki)
10. Napęd pendrive dla
NIE NIE szt 80 30,00 zł 2 400,00 zł
uczestników warsztatów
11. Zestaw materiałów
szkoleniowych (50 stron ksera -
NIE NIE szt 80 30,00 zł 2 400,00 zł
skrypty, segregator, długopis,
notes)
12. Zakup laptopa z
TAK NIE szt 1 1 500,00 zł 1 500,00 zł
oprogramowaniem
13. Zakup rzutnika
TAK NIE szt 1 1 500,00 zł 1 500,00 zł
multimedialnego
14. Zakup ekranu do prezentacji i
TAK NIE zestaw 1 1 000,00 zł 1 000,00 zł
oraz flipchartu
15. Usługi sprzątania/ u. o dzieło NIE NIE dzień szkoleniowy 24 50,00 zł 1 200,00 zł
Zadanie4: Wyjazdy studyjne uczestników projektu do gmin Zaleszany (woj.
8 800,00 zł
podkarpackie) i Bieliny (woj. świętokrzyskie)
16. Transport (wynajęcie 2
NIE NIE wizyta 2 2 000,00 zł 4 000,00 zł
autokarów na 1 wizytę)
17. Uroczysty obiad dla
NIE NIE szt 160 30,00 zł 4 800,00 zł
uczestników wyjazdu
KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE 0,00 zł
w tym objęte pomocą publiczną 0,00 zł
Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 %
Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) 4 800,00 zł
9,61 %
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 10
Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) 0,00 zł
0,00 %
Wydatki objęte pomocą pozostałą 49 930,00 zł
Wydatki objęte pomocą publiczną 0,00 zł
Wkład prywatny 0,00 zł
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 11
Szczegółowy budżet projektu
Pomoc
Kategoria Cross-financing
publiczna
(T/N) j.m. Razem
(T/N)
KOSZTY OGÓA
EM (4.1) 49 930,00 zł
KOSZTY BEZPOŚREDNIE (4.1.1) 49 930,00 zł
Zadanie1: Zarządzanie projektem 15 350,00 zł
1. Wynagrodzenie koordynatora
NIE NIE miesiąc 6 600,00 zł
projektu/ umowa zlecenie
2. Wynagrodzenie administratorki
NIE NIE miesiąc 4 800,00 zł
projektu/ umowa zlecenie
3. Wynagrodzenie specjalisty ds.
finansowo-księgowych/umowa NIE NIE miesiąc 3 000,00 zł
zlecenie
4. Zakup laserowego urządzenia
TAK NIE szt 800,00 zł
wielofunkcyjnego
5. Zakup papieru ksero na
potrzeby realizacji projektu (w tym
papier podwyższonej jakości na NIE NIE ryza 150,00 zł
certyfikaty oraz papieru
samoprzylepnego)
Zadanie2: Promocja i rekrutacja 340,00 zł
6. Opracowanie i druk ulotki o
NIE NIE szt. 250,00 zł
celach i działaniach projektu
7. Opracowanie i druk plakatów o
NIE NIE szt. 90,00 zł
celach i działaniach projektu
Zadanie3: Warsztaty z zakresu projektów społecznych 25 440,00 zł
8. Wynagrodzenie trenerów / um. o
NIE NIE godzina 13 440,00 zł
dzieło
9. Poczęstunek na warsztaty
NIE NIE grupa 2 000,00 zł
(ciastka, herbata, woda, soki)
10. Napęd pendrive dla
NIE NIE szt 2 400,00 zł
uczestników warsztatów
11. Zestaw materiałów
szkoleniowych (50 stron ksera -
NIE NIE szt 2 400,00 zł
skrypty, segregator, długopis,
notes)
12. Zakup laptopa z
TAK NIE szt 1 500,00 zł
oprogramowaniem
13. Zakup rzutnika
TAK NIE szt 1 500,00 zł
multimedialnego
14. Zakup ekranu do prezentacji i
TAK NIE zestaw 1 000,00 zł
oraz flipchartu
15. Usługi sprzątania/ u. o dzieło NIE NIE dzień szkoleniowy 1 200,00 zł
Zadanie4: Wyjazdy studyjne uczestników projektu do gmin Zaleszany (woj.
8 800,00 zł
podkarpackie) i Bieliny (woj. świętokrzyskie)
16. Transport (wynajęcie 2
NIE NIE wizyta 4 000,00 zł
autokarów na 1 wizytę)
17. Uroczysty obiad dla
NIE NIE szt 4 800,00 zł
uczestników wyjazdu
KOSZTY POŚREDNIE (4.1.2) NIE 0,00 zł
w tym objęte pomocą publiczną 0,00 zł
Koszty pośrednie rozliczane ryczałtem NIE 0,00 %
Cross-financing w Kosztach ogółem (4.1.3) 4 800,00 zł
9,61 %
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 12
Współpraca ponadnarodowa w Kosztach ogółem (4.1.4) 0,00 zł
0,00 %
Wydatki objęte pomocą pozostałą 49 930,00 zł
Wydatki objęte pomocą publiczną 0,00 zł
Wkład prywatny 0,00 zł
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 13
L.p. Uzasadnienie kosztów: (obowiązkowe jedynie dla cross-financingu i kosztów pośrednich)
Uzasadnienie dla cross-financingu i kosztów pośrednich w projekcie:
Realizacja zadania Zarządzanie projektem wymaga użycia wydajnego urządzenia wielofunkcyjnego, które będzie służyć
drukowaniu i kopiowaniu niezbędnych formularzy, ankiet, oświadczeń oraz materiałów egzaminacyjnych.
Zakupiony na cele warsztatów szkoleniowych sprzęt (laptop z oprogramowaniem, rzutnik multimedialny, przenośny
0 ekran do prezentacji oraz flipchart)stanowi podstawowe, niezbędne wyposażenie sali szkoleniowej. Gmina nie posiada
takiego wyposażenia, zaś sprzęt znajdujący się w szkołach może być użytkowany jedynie na ich terenie, co stanowiłoby
przeszkodę do wyboru sali szkoleniowej optymalnej dla uczestników szkoleń, a w dodatku nie byłoby możliwe w
dowolnym dniu ze względu na prowadzenie lekcji.
Zakup
Uzasadnienie:
Metodologia wyliczenia dofinansowania i wkładu prywatnego w ramach wydatków objętych pomoca publiczna.
Suma kontrolna: B03A-2110-2AB1-AA33 14