8600962045

5 ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK 1

Wniosek spawacza i zgrzewacza tworzyw sztucznych o dopuszczenie do egzaminu kwalifikacyjnego dla nadania uprawnień

Polskiego Rejestru Statków S.A.

IMIĘ I NAZWISKO SPAWACZA I ZGRZEWACZA: ............................................................................

NUMER IDENTYFIKACYJNY (PESEL/PASZPORT):...........................................................................

DATA I MIEJSCE URODZENIA: ............................................................................................................

MIEJSCE PRACY: ....................................................................................................................................

NR NORMY: ...............................................................................................................................................

RODZAJ EGZAMINU: KWALIFIKACYJNY. PRZEDŁUŻENIE. SPRAWDZAJĄCY¹

NR INSTRUKCJI TECHNOLOGICZNEJ SPAWANIA (WPS):..............................................................

OZNACZENIE POPRZEDNIEGO UPRAWNIENIA: ..............................................................................

Zakres egzaminu			Nr protokołu egzaminu / Nr upraw nienia
Szczegóły egzaminu	Wnioskowany	Zrealizowany^2
Proces spajania			Data spajania złącza egzaminacyjnego
Techniki spajania
Grupa materiałowa			Oznaczenie złącza wg WPS
Typ wyrobu
Grubość ścianki / średnica rury			Grupa materiału podstawowego
Kształt złącza
Oprzyrządowanie			Materiał dodatkowy
Typ połączenia
Próba zginania			Wynik badań VT spoiny grań: lico:
Próba rozciągania			Wynik egzaminu teoretycznego
Próba oddzierania
Ocena wizualna			Inicjały i podpis Inspektora
Sprawdzenie próby
Zgodność z rysunkiem (Zal. 2)

.. dnia

Podpis i pieczęć zgłaszającego

Zgodnie z ustawą z dnia 29-08-1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101. poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Polski Rejestr Statków S.A. poprzez umieszczenie w wykazie osób posiadających uprawnienia PRS S.A. publikowanym w Internecie.

Data i podpis spaw acza

¹    - Niepotrzebne skreślić.

²    - Wypełnia inspektor PRS

- W przypadku łączonych procesów spawania podać grubość dla poszczególnych procesów¹

strona 2/2