1. Nazwisko r cU Q~
0.
3. Imiona rodzicóu CtAoXf .
4. Dala urodzenia Aiu.
f>. Miejsce urodzenia v/C2^2^V
(
miesiąca
ulasnoręciny podpis
6. Zawód wyuczony
ostatnio wykonywa
Przybył do PRL z ...
dnia.....X
O
Pieczęć