3582346204

KARTA ROWEROWA

1. Nazwisko........K&W.ClU.te0...........................

2.    Imiona................................................

3.    Data ur.    4. Adres zamieszk.: kod.2A-i.il.

miejsc.:..... IsyiSiafiSRftJŁ...........................................................

ul.    .........................................................................

nr budynku ....#.......................nr lokalu .4.?........................

(podpis posiadacza)

5. Data wydania

.....r. ^

6. Nazwa podmiotu wydającego kartę rowerową

Piotr Nowak, r>yr. szte. Podst. wćwB.ydgoszezy

(podpis i pieczęć dyrektora lub pracownika podmiotu wydającego kartę rowerową)

7. Zmiana adresu zamieszk.: kod...........■

miejsc.:........................................................

ul................................................................

nr budynku ............................. nr lokalu

(podpis i pieczęć dyrektora lub pracownika podmiotu wydającego kartę rowerową)

8. Miejsce na adnotacje