1108721002

Dziennik Urzędowy

Ministra Obrony Narodowej z 2009 r. Nr 4

- 340 -

Poz. 57

Załącznik Nr 3

POUFNE

(po wypełnieniu) Egzemplarz pojedynczy

(pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej)

Sygn. Akt / Numer kartoteki

miejsce na fotografię 4 x 3,5 cm

ANKIETA KWALIFIKACYJNA Nr . . ..

CZĘŚĆ A

DANE PERSONALNE

1. Dane kandydata:

a.    Nazwisko................................................................................................................

b.    Nazwiska poprzednie (również nazwisko rodowe)................................................................

c.    Imiona................. imię ojca...................., imię i nazwisko panieńskie matki.......................

d.    Imiona poprzednie (w razie ich zmiany).............................................................................

e.    Data urodzenia.................................... miejsce urodzenia..............................................

f.    Posiadane obywatelstwo (a)...........................................................................................

g.    Posiadane uprzednio obywatelstwa.................................................................................

h.    W przypadku zmiany obywatelstwa proszę podać:

—    na jakie imiona i nazwisko wydano akt o zmianie lub utracie obcego obywatelstwa albo akt uzyskania posiadanego obecnie obywatelstwa....................

—    data wydania.....................................................

—    numer i nazwa dokumentu.....................................

—    wydany przez ....................................................

i.    Dowód osobisty: seriai numer....................................

wydany przez.....................................................

data wydania......................................................

j.    Nr PESEL..............................................................

k.    Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)...........................

l.    Posiadany stopień wojskowy......................................

ł. Seria i nr książeczki wojskowej....................................

—    wydana przez ....................................................

—    data wydania.......................................................