1864815210

ALERGIA ASTMA IMMUNOLOGIA KLINICZNA

Łódź 2008

ALERGIA ASTMA IMMUNOLOGIA KLINICZNA ŁÓDŹ 2008

IX Konferencja Środkowo-Europejska

ALLERGY, ASTHMA AND CLINICAL IMMUNOLOGY ŁÓDŹ 2008

Łódź 19-21 czerwca 2008 June 19-21, 2008, Łódź, Poland

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA

REGISTRATION FORM

Nazwisko (Family name):................

Imię (First name): ...........................

Miejsce pracy (Hospital/lnstitution):.

Adres do korespondencji (Mailing address)

Ulica (Street):...............................................................................

Kod pocztowy (Post codę):......................Miejscowość (City):.

Tel./ fax (Telephone/fax):.............................................................

E-mail (e-mail):............................................................................

Osoby towarzyszące (Accompanying persons):

1....

2....

□ Prowadzący sesję (Chairman)

□ Wykładowca (Speaker)

Forma udziału w Konferencji: □ Uczestnik (Participant)

Koszt uczestnictwa/fleg/śfraf/on fee	□ 350 PLN	□ 490 PLN
uczestnik <35 r.ż./(participant <35 years)	□ 250 PLN	□ 350 PLN
Osoba towarzysząca (Accompanying Person)	□ 130 PLN	□ 190 PLN
Impreza towarzyska (piątek 20.06.2008) (Social event)	□ 10 PLN	□ 20 PLN

13