1864815211

ALERGIA ASTMA IMMUNOLOGIA KLINICZNA

Łódź 2008

Proszę o rezerwację noclegu w dniach (Hotel resen/ation): 18/19.06 □    19/20.06 □    20/21.06 □

Wybrany hotel (Hotel):

Miejsce w pokoju 1-osobowym (Single room) □

Miejsce w pokoju 2-osobowym (Double room) □

Warunkiem rezerwacji hotelu jest wpłata depozytu hotelowego w wysokości kosztu 1 doby hotelowej (One night deposit is reguired).

Dokonane wpłaty:

Uczestnictwo (Registration fee).............................................................................PLN

Depozyt hotelowy (Hotel deposit).........................................................................PLN

Impreza towarzyska w dn. 20.06 (piątek)..............................................................PLN

(Social event, June 20)

Razem dokonano wpłaty:........................................................................................PLN

Grand total

Deklarowaną kwotę przesyłam przekazem pocztowym na adres Biura Organizacyjnego Konferencji nr konta 48 1020 3408 0000 4902 0020 2291 z dopiskiem AAIK 2007.

Uprzejmie proszę o wystawienie faktury VAT na firmę:

Nazwa firmy.....................................................................

Adres...............................................................................

NIP.

Wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez mojego podpisu.

Data (Datę)

Podpis (Signature)

14