(wypełnia jednostka przyj mująca studenta na praktykę)
(pieczątka instytucji)
/kierownik, nazwa i adres instytucji)
przyjmuje na praktykę zawodową ciągłą studenta/studentów : 1.......................................................................................
Opiekunem praktyk będzie:
(imię i nazwisko, adres, nr telefonu kontaktowego )
(podpis i pieczęć kierownika instytucji)