2278215711

Karta zgłoszenia uczestnictwa w konferencji naukowej System Przyrodniczy w Zarządzaniu Rozwojem Obszarów Metropolitalnych 16-17 czerwca 2008 r.

Imię:.....................................................................................

Nazwisko:............................................................................

Zgłoszenie referatu:    TAK □    NIE □

Tytuł referatu:......................................................................

Tytuł zawodowy/ stopień naukowy/ tytuł naukowy: Nazwa instytucji:.......................................................

Adres:

NIP:.........................

Telefon kontaktowy: Faks:........................

E-mail:.................................................

Dopłata za wyżywienie:

30,00 PLN	TAK □	NIE	□
65,00 PLN	TAK □	NIE	□
30,00 PLN	TAK □	NIE	□

■    obiad, 16.06.2008 r.:

■    wycieczka i kolacja, 16.06.2007 r. - obiad, 17.06.2008 r.

Zgodnie z art. 23 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w niniejszym formularzu do celów organizacji konferencji naukowej.

Miejscowość, data: Podpis:..................