Wypis z dowodu osobistego
Seria..................Nr....................................Nr ewidencyjny (PESEL)..............
Wydany przez..................................................................................................
Data wydania...................................................................................................
NAZWISKO....................................................................................................
Imiona..............................................................................................................
Nazwisko rodowe............................................................................................
Imiona rodziców..............................................................................................
Data urodzenia.................................................................................................
Miejsce urodzenia............................................................................................
(miejscowość) (obecne województwo)
Stan cywilny....................................................................................................
Miejsce zamieszkania......................................................................................
Zgodność danych z dowodem osobistym stwierdzam (podpis pracownika Dziekanatu/Kierownika Studium)