2705149617

pem, zaburzeniami metabolicznymi, zmianami zwyrodnieniowymi. Zmiany w małych tętnicz-kach nie są częste. Choroby kolagenu kojarzą się często z zapaleniem małych tętniczek układu wieńcowego i wtórnymi zakrzepami.

2. Dusznica bolesna wywołana zaburzeniami czynnościowymi występuje w następujących stanach chorobowych:

a.    Niedomykalność zastawki aorty, która zmniejsza perfuzyjne ciśnienie rozkurczowe.

b.    Zwężenie ujścia aorty, które utrudnia odpływ krwi z lewej komory. Dusznica bolesna powstaje z powodu wysokiego ciśnienia śród-komorowego i zwiększonego zapotrzebowania tlenu.

c.    Choroby tarczycy — w nadczynności tarczycy dusznica bolesna powstaje z powodu zwiększonego zapotrzebowania tlenu przez mięsień serca w związku ze zwiększonym metabolizmem i tachykardią. W niedoczynności tarczycy hipercholesterolemia może być przyczyną miażdżycy.

d.    W nadciśnieniu płucnym dolegliwości o typie dusznicy bolesnej mogą być wywołane dysfunkcją tętnicy płucnej.

e.    Nadciśnienie tętnicze układowe. Znaczenie ciśnienia tętniczego określa tzw. wskaźnik dusznicy bolesnej, na który składa się ciśnie-nienie tętnicze skurczowe, częstość uderzeń serca i czas wyrzutu skurczowego. Praktycznej oceny wskaźnika można dokonać na podstawie zachowania się tętna i ciśnienia skurczowego (29).

W leczeniu dusznicy bolesnej należy uwzględnić czynniki ryzyka choroby wieńcowej. Poruszę tylko niektóre z nich. Nikotyna mobilizuje katecholaminy, wpływa na częstość uderzeń serca i na ciśnienie krwi, wzmaga zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Obniżenie nadciśnienia tętniczego wywiera korzystne działanie na dusznicę bolesną poprzez zmniejszenie obwodowej rezystencji naczyń i pracy serca. Zmniejszenie poziomu cholesterolu i trój -glicerydów we krwi ma znaczenie lecznicze długoterminowe. Redukcja wagi może zmniejszyć częstość napadów dusznicy bolesnej. Poprawa dusznicy bolesnej przez zastosowanie ćwiczeń fizycznych może pozostawać w związku ze zmniejszeniem częstości tętna i ciśnienia krwj w czasie ćwiczeń (35).

Nitrogliceryna jest nadal zasadniczym lekiem w dusznicy bolesnej. Z badań różnych ośrodków wynika, że nitrogliceryna zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień serca, gdyż obniża ciśnienie tętnicze, zmniejsza przeciążenie serca, zmniejsza ciśnienie końcowo-rozkurczowe lewej komory, zmniejsza objętość komory i napięcie żylne, jak również wpływa na inne parametry hemodynamiczne. W następstwie tych zmian ból dusznicowy ustępuje lub wykazuje ulgę. Nitrogliceryna ma również wpływ na obniżony (ischemiczny) odcinek S-T elektrokar-diogramu. Należy nadmienić, że podwójny test Mastera jest pozytywny tylko w 58% przypadków dusznicy bolesnej — jeśli obniżenie odcinka S-T wynosi 1 mm — i jest pozytywny w 66% przypadków — jeśli obniżenie odcinka S-T wynosi 0,5 mm (25).

Nitrogliceryna zwiększa przepływ krwi wieńcowej u zdrowych lecz ma tylko mały wpływ na przepływ krwi u chorych z chorobą wieńcową. Może to być następstwem zmniejszenia przepływu wieńcowego przez części mięśnia sercowego odżywianego przez kolaterale, w związku ze zmniejszeniem rezystencji na poziomie prekapilarów nie zamkniętych lub naczyń prawidłowych. Jest to tzw. zespół podkradania wieńcowego — coronary steal syn-drome — opisany przez Efflera i wsp.

Działanie nitrogliceryny tłumaczą dwie teorie. Wg pierwszej z nich poprawa po zastosowaniu nitrogliceryny może być następstwem zwiększenia przepływu krwi wieńcowej. Zwiększa się zwłaszcza perfuzja miejsca ischemicz-nego i zmienia się miejscowy przepływ krwi zarówno w dużych jak i małych tętniczkach i kolateralach. Wg drugiej teorii przyjmuje się, że czynność pozasercowa leku wywołuje relaksację mięśni gładkich w tętnicach i żyłach obwodowych. Występuje rozszerzenie tętnic i żył. spadek ciśnienia tętniczego układowego i ży 1-nego. Zmniejsza się zużycie tlenu przez mięsień sercowy mimo zwiększenia częstości czynności serca (8).

Nitroglicerynę stosuje się początkowo w małej dawce 0,15 mg. Efektywną dawkę należy określić indywidualnie i tak dostosować, by uniknąć bólu głowy, niedociśnienia ortostatycz* nego, zwłaszcza u ludzi starszych.

Nitroglicerynę stosuje się nie tylko przy bólu dusznicowym. Podaje się ją również gdy pojawia się uczucie ciężkości (ciasnoty) w klatce piersiowej, ucisk lub palenie wzdłuż mostka, brak tchu oraz w przypadku bólu niezależnie od umiejscowenia w klatce piersiowej, w dołku podsercowym, w szczęce, w ramionach, plecach lub rękach. Lek można powtórzyć w 2—3-minutowych przerwach jeśli nie ma poprawy.

Paradoksalne działanie (pogorszenie), zależne od spadku ciśnienia średniego w aorcie i wypełnienia tętnic wieńcowych zdarza się rzadko i występuje u chorych ze stenozą aorty.

Maść nitroglicerynowa (2%) jest skuteczna zwłaszcza w zapobieganiu nocnej dusznicy. Stosuje się ją na powierzchni 2—5 cm średnicy przedramienia przed spaniem. Można powtórzyć po 4—6 godzinach.

Do azotynów o długim działaniu należą: sor-bonit, pentaerytriol, (podjęzykowo), sustac i in. Uboczne działanie azotynów to bóle głowy i objawy zależne od niedociśnienia ortostatycz-nego. Stosowanie ich nie zmienia tolerancji lub skuteczności działania nitrogliceryny.

Do środków o działaniu rozszerzającym naczynia wieńcowe należą: Prenylamin, Bicordin, Curantyl, Efloxatum, Andiamin, Elpentrin, Intercordin i in.

Środki blokujące zakończenia adrenergiczne zajęły ważne miejsce zarówno w leczeniu nie-miarowości serca jak i choroby wieńcowej. Pro-pranolol blokuje zakończenia beta-adrenergicz-ne i posiada działanie chinidynopodobne, stabilizujące błonę komórkową. Zmniejsza zapo-

PRZEGLĄD LEKARSKI 1975 32 Nr 7