3624816736

51

Proszę o wypełnienie poniższe) ankiety przez zaznaczenie odpowiedzi

Imię i nazwisko.......    f stent-graft / operacja ankieta numer I ( II

Lęk o swoje zdrowie

Nie występuje    Średni    Znaczny

Dolegliwości bólowe

Nie występuję    Średnie    Znaczne

Trudności w poruszaniu się

Nic występuję

średnie

Znaczne

Problemy z koncentrację

Nie występuję

^Średnie )

Znaczne

Problemy z zasypianiem

Nie występuję		Średnie		/' Znaczne
Potrzeba przyjmowania Icków
Nie występuje		średnia		Znaczna 1
Problemy z załatwianiem spraw codziennych
Nie występuję	średnie			< Znaczne V

Czy jest Pani / Pan zadowolony z operacji?

Czy poddałaby się Pani / poddałby się Pan jeszcze raz operacji tego samego typu? TAK T NIE I

Jak ocenia Pani / Pan swój obecny komfort życia?

Zły    Ani dobry, ani zły    Dobry

Obraz 11. Formularz ankiety do badania komfortu życia