4962385634

Cgpec

Gdańsk, dn.

OŚWIADCZENIE - ROZLICZENIE ZŁOMU POWSTAŁEGO W WYNIKU DEMONTAŻU URZĄDZEŃ STACJI GRUPOWEJ / WĘZŁA CIEPLNEGO

Wykonawca:

Nazwa firmy:.......

Adres firmy:........

Kierownik budowy

Dotyczy: utylizacji złomu powstałego w trakcie demontażu urządzeń stacji grupowej / węzła cieplnego

Oświadczam, iż w trakcie realizacji prac będących przedmiotem Umowy / Zamówienia nr................

z dnia.......................na:...................................................................................................... cały, powstały w trakcie realizacji w/w zadania, złom stalowy (wszystkie rury oraz cała zdemontowana armatura) został przekazany do utylizacji w zakresie i na koszt Wykonawcy, w ramach zapłaty za przekazany do utylizacji złom, otrzymanej od zakładu utylizacji.

Wykonawca : (pełna nazwa, pieczątka i podpis kierownika budowy)