4989291935

Zespół Szkół Nr 12 w Białymstoku Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka i jego rodziny wzór

KWESTIONARIUSZ WYWIADU Z RODZICAMI

Kwestionariusz ma pomóc terapeutom lepiej poznać dziecko, jego zwyczaje i ulubione czynności.

1. Imię i nazwisko dziecka: .....................................................................................................

2. Data urodzenia: ....................................................................................................................

3. Data wywiadu: .....................................................................................................................

4. Diagnoza:.............................................................................................................................

5. Osoba udzielająca wywiadu: ...............................................................................................

6. Wykształcenie rodziców/zawód wykonywany:

7. Dane dotyczące warunków i przebiegu rozwoju dziecka: • okres ciąży: ..............................................................

okres okołoporodowy: przebieg rozwoju, ew. przebyte choroby :

8. Czy dziecko przebywa pod opieką specjalistycznych poradni (jakich ) ?

9. Czy dziecko uczęszcza do przedszkola/ żłobka (jakiego) ?