5224571954

Dziennik Ustaw -20- Poz. 1313

WZÓR

Dziennik Ustaw -20- Poz. 1313

RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBUC OF POLAND

CERTYFIKAT ZWOLNIENIA

STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES EXEMPTION CERTIFICATE wydany na podstawie

issued under the provisions of

W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UNDER THEAUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBUC OF POLAND

przez I by .........................................................

Armator:

Company:

Nr IMO:

IMONo.:

Pojemność brutto: Gross tonnage:

Nazwa statku:

Warne of ship:

Sygnał rozpoznawczy: Distinclive No. orletters: Port macieizysty:

Port of registry:

NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek, na podstawie upoważnienia zawartego w art. 9 ust. 3 dyrektywy 2009/45/WE THISIS TO CERTIFY that the ship is, underthe authority conferred by Article 9(3) ofDirective 2009/45/EC

został zwolniony od następujących wymagań: exempted from the following reguirements:

Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Conditions, i tany, on which the Exemption Certiticate is granted:

Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy certyfikat zwolnienia: Zoyages, ifany, for which the Exemption Certiticate is granted:

Niniejszy certyfikat jest ważny do:    pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność.

This Certiticate is valid until:    ..................... subject to the Certiticate to which tNs Certiticate is attached remaining valid.

Wydany w:

Issued at:

' Signature

1/2