5833211053

Załącznik nr 4 do umowy nr ....JD01/0Z1/....../2013/TI1

PROTOKÓŁ ZDAWCZO-ODBIORCZY DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ Dotyczy realizacji zadania pod nazwą:

Opracowanie dokumentacji projektowej dla zadania pn.:

zgodnie z umową nr........................................z dnia................................

Wykaz przekazanej dokumentacji:

1. Projekt budowlany -..........egzemplarze,

2. Projekt wykonawczy -.........kompletów,

3.    Kosztorys Inwestorski -...........egzemplarze,

4.    Przedmiar robót -.............egzemplarzy,

5.    Wytyczne dotyczące bezpieczeństwa I ochrony zdrowia (w przypadku decyzji administracyjnej

Pozwolenia na budowę) -.............egzemplarzy,/*

6.    Specyfikacja techniczna wykonania i odbioru robót budowlano-montażowych    (dla zadań

skomplikowanych technicznie) -...........egzemplarze/

7. Projekt organizacji ruchu (gdy jest wymagany) -..............egzemplarze,/*

8.    Operat wodnoprawny (gdy jest wymagany) -.............egzemplarzy,/*

9.    Inne opracowania w zależności od potrzeb:

Jednocześnie przekazujący oświadcza:

1.    projektowane zadanie nie jest sprzeczne z planem zagospodarowania przestrzennego / jest zgodne z decyzją o ustaleniu inwestycji celu publicznego uprawomocnionej w dniu

................................................r

2.    projektowane zadanie jest wykonane zgodnie z umową oraz obowiązującymi przepisami techniczno-budowlanymi, w stanie zupełnym (kompletna z punktu widzenia celu. któremu ma służyć),

3.    trasy obwodów kablowych i napowietrznych uzgodniono z właścicielami działek - uzgodnienia zostały dołączone do projektu.

Potwierdzam otrzymanie dokumentacji projektowej wraz z oświadczeniem o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane. Przedmiotowa nie zawiera pozwolenia na budowę / zgłoszenia robót. /*		posiadanym dokumentacja
WYKONAWCA	ZAMAWIAJĄCY
(podpis i data wykonawcy)	(podpis i data zamawiającego)

Potwierdzam otrzymanie ocenionej dokumentacji projektowej pomniejszonej o 1 egzemplarz

archiwalny projektu wykonawczego, budowlanego oraz kosztorysu.

ZAMAWIAJĄCY	WYKONAWC/	i
(podpis i data zamawiającego)	(podpis i data wykonawcy)
Potwierdzam otrzymanie dokumentacji projektowej wraz z uprawomocnionym pozwoleniem na budowę / zgłoszeniem robót. 1*
WYKONAWCA	ZAMAWIAJĄCY
(podpis i data wykonawcy)	(podpis i data zamawiającego)

45