ĆWICZENIE 1
PrzeglÄ…d metod patomorfologicznych stosowanych w diagnostyce klinicznej. Zasady
współpracy patomorfologa z lekarzem klinicznym.
Patomorfologia kliniczna jest specjalnością, której zadaniem jest dostarczenie informacji o istocie
procesu chorobowego na podstawie wyglÄ…du morfologicznego zmienionych narzÄ…dów, tkanek i ko­
mórek. Uznaje się, że dla większości jednostek chorobowych rozpoznania patomorfologiczne są
najbardziej wiążące w caÅ‚ym procesie diagnostycznym i sÄ… obarczone ­ w porównaniu z innymi
metodami ­ maÅ‚Ä… liczbÄ… bÅ‚Ä™dów diagnostycznych. Z tego powodu wynik badania patomorfologiczne­
go często weryfikuje rezultaty całego postępowania diagnostycznego. Postępowanie z materiałem do
badania patomorfologicznego musi być nacechowane szczególnÄ… odpowiedzialnoÅ›ciÄ…, gdyż ­ w
odróżnieniu od np. badania krwi lub moczu ­ badania takiego zwykle nie można powtórzyć. Za bÅ‚Ä™dy
diagnostyczne wynikające z niewłaściwego postępowania wstępnego z materiałem przeznaczonym
do badania patomorfologicznego, odpowiada lekarz kierujÄ…cy.
Aby właściwie wykorzystać możliwości oferowane przez patomorfologię kliniczną, niezbędna
jest znajomość wymogów i ograniczeń przy tego rodzaju badaniach.
Bieżące ćwiczenie ma charakter demostracji, pokazujacej niektóre z metod patomorfologii
klinicznej.
METODY OCENY I RODZAJE BADAC
PATOMORFOLOGICZNYCH
Można je podzielić według niżej podanych kryteriów.
" Poziom oceny zmian chorobowych
1.badanie caÅ‚ego ciaÅ‚a i jego narzÄ…dów (badanie poÅ›miertne czyli sekcja naukowo­lekarska)
2.badania tkanek w mikroskopie świetlnym
3.badanie cytologiczne w mikroskopie świetlnym
4.badania ultrastrukturalne
" Rodzaj materiału dostarczonego do badania
1. NarzÄ…d
a/ preparat pooperacyjny
2. Wycinek tkankowy
a/ pobrany podczas operacji chirurgicznej
b/ oligobiopsja (gr. oligos ­ skÄ…py) pobierana specjalnymi kleszczykami z powÅ‚ok
ciała, błon śluzowych, surowiczych, najczęściej podczas badań fiberoskopowych i z
użyciem wzierników.
c/ biopsja gruboigłowa pobierana przezskórnie z narządów miąższowych (wątroba,
nerka) specjalna igÅ‚a o Å›rednicy rzÄ™du 1­2 mm, pozwalajÄ…cej uzyskać waÅ‚eczek tkanki
oraz biopsja wiertarkowa kości.
d/ wyskrobiny (strzępki tkankowe pobierane skrobaczką np. z jamy macicy, przetok,
kości)
1
3. Materiał cytologiczny
a/ biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (zabieg podobny do zastrzyku, z użyciem
typowej igły iniekcyjnej i strzykawki; nakłucie badanej tkanki oraz wytworzenie
podciśnienia poprzez wsteczny ruch tłoka powoduje niewielką, miejscową
traumatyzację, wystarczającą do uwolnienia niewielkich grup komórek aspirowanych
do światła igły; z komórek tych sporządza się preparaty cytologiczne)
b/ cytologia złuszczeniowa
* płyny z jam ciała i aspiraty (przy większej objętości płynu, w którym
znajduje się złuszczony materiał komórkowy, jest on zagęszczany przez
delikatne wirowanie lub sedymentacjÄ™)
* rozmaz, szczotkowanie (materiał uzyskany z powierzchni zmiany lub
błony śluzowej, który jest bezpośrednio nanoszony na szkiełko
mikroskopowe)
4. Badanie pośmiertne całego ciała (sekcja zwłok).
" Metody oceny zmian morfologicznych
1. badanie z użyciem mikroskopu świetlnego (badania tego typu stanowią olbrzymią
wiÄ™kszość ocen kliniczno­morfologicznych, wystarczajÄ…co wydolne dla rozpoznania ok. 95%
przypadków).
a. badania tzw. rutynowe: histopatologiczne (technika parafinowa, barwienie
hematoksylinÄ… i eozynÄ…, czas trwania 3­4 doby, w przypadku koniecznoÅ›ci
odwapnienia dłużej) oraz cytologiczne (czas trwania kilka godzin).
b. z użyciem barwień dodatkowych i odczynów histochemicznych (w praktyce
najczęściej stosuje się barwienie mucikarminem w celu wykazania śluzu, impregnację
włókien siateczkowych srebrem, odczyn PAS dla wykazania grup 1­2 glikolowych w
węglowodanach i inne)
c. badanie śródoperacyjne ( nie utrwalony materiał tkankowy jest zamrażany,
krojony na mikrotomie i barwiony hematoksylinÄ… i eozynÄ…; czas oczekiwania na
wynik 15­25 min., w celu ustalenia dalszego przebiegu operacji; gorsza w porównaniu
z techniką parafinową jakość obrazu mikroskopowego nie zawsze pozwala ustalić
szczegółowe rozpoznanie)
d. badanie immunocytochemiczne
2. opis makroskopowy zmian
3. oceny ilościowe i półilościowe szczególnie przydatne przy ocenie tzw. przypadków
granicznych ( np. czy zmiana jest jeszcze stanem przed nowotworowym czy już
nowotworem). Badania te są żmudne i czasochłonne.
4. badania elektronowo­mikroskopowe
Ogólne zasady współpracy patologa z innymi specjalnościami klinicznymi.
" Pełna informacja kliniczna
Skierowanie materiału tkankowego lub cytologicznego do badania musi być uzupełnione
maksymalnie pełną informacją o pacjencie, dotychczasowych wynikach innych badań, hipotezach
2
diagnostycznych, a wielu wypadkach stosowanym leczeniu (zwłaszcza: chemioterapii,
hormonoterapii, radioterapii, antybiotykoterapii, leczeniu przeciwpadaczkowym). W przypadku
badań tkanki chrzęstnokostnej niezbędne jest dostarczenie radiogramów. Do skierowania należy
dołączyć także krótki opis makroskopowy zmiany i/lub obrazu śródoperacyjnego.
" Właściwe utrwalenie
Celem utrwalenia jest zapobieganie autolizie, najczęściej przez denaturacje białka (stąd po
utrwaleniu materiał jest jałowy i stwardniały). Standardowym utrwalaczem dla tkanek jest 4%
roztwór wodny aldehydu mrówkowego zbuforowany do pH = 7.2 (czyli 10% zbuforowana
formalina), a materiału cytologicznego 70% roztwór alkoholu etylowego. W szczególnych rodzajach
badań skład utrwalacza należy ustalić z patologiem. W przypadku badań śródoperacyjnych, materiał
musi być dostarczany w soli fizjologicznej w ciągu kilkunastu minut.
Badany materiał należy niezwłocznie umieścić w utrwalaczu (tzn. nie może być choćby
minimalnie wysuszony). Szybkość penetracji 10% formaliny w tkance wynosi ok. 4 mm/dobę. W
celu umożliwienia szybkiej penetracji większe narządy powinny być nacięte.
Ilość utrwalacza w naczyniu musi kilkukrotnie (5­8 razy) przewyższać objÄ™tość nadsyÅ‚anego
materiału (utrwalacz  zużywa się podczas utrwalania), a naczynie z badanym materiałem musi być
na tyle duże, aby nie odkształcać przesyłanych narządów oraz powinno posiadać szeroki otwór
umożliwiający swobodne wyjęcie stwardniałych po utrwaleniu tkanek
" Dokumentacja badania
Naczynie z badanym materiałem musi być szczelnie zamknięte oraz opatrzone trwałym opisem
(sporzÄ…dzanym np. na plastrze lub opatrzone kodem paskowym) i zawierajÄ…cym nazwisko i imiÄ™
chorego oraz miejsce pobrania materiału. Do badania należy dołączyć szczegółowo wypełnioną kartę
skierowania.
Innymi zagadnieniami z zakresu procedur diagnostycznych, które będą omawiane na zajęciach z
patomorfologii (zwłaszcza na ćwiczeniach z patologii szczegółowej) i na które należy zwrócić uwagę
podczas nauki sÄ…:
" Optymalizacja ( taktyka ) postępowania diagnostycznego z udziałem patomorfologa
klinicznego;
" Specjalne wymogi związane z niektórymi rodzajami badań i szczególnymi sytuacjami
klinicznymi;
" Formułowanie rozpoznań patomorfologicznych i klinicznych, dokładne rozumienie
znaczenia stosowanych nazw. Zagadnienia nozologiczne i taksonomiczne, czyli wybór
klasyfikacji i kryteriów podziału schorzeń oraz sposób definiowania i rozumienia terminów
diagnostycznych (nazw polskie, łacińskich i angielskich) są bardzo ważne dla porozumiewania
się miedzy lekarzami. Pamiętajmy jednak przy tym, że natura nie kieruje się naszymi podziałami,
a zjawiska biologiczne są procesami ciągłymi a nie skokowymi (tak jak klasyfikacje).
Klasyfikacje są jednak niezbędną  protezą myślową, umożliwiającą zrozumienie złożoności
procesów biologicznych i ich opis.
3
4
PREPARATY DO DEMONSTRACJI I OMÓWIENIA
1. preparat pooperacyjny szyjki macicy pobrany skalpelem (barwienie H+E)
Brzeg odcięcia fragmentu części pochwowej szyjki macicy dokonanej skalpelem w czasie operacji
plastycznej u 24 letniej kobiety z powodu urazu kanału szyjki (obraz zbliżony do normotypowego).
2. oligobiopsja szyjki macicy z cechami termokoagulacji (barwienie H+E)
3. wyskrobiny z kanału szyjki macicy (barwienie H+E)
5
4. skąpe wyskrobiny z cieśni macicy (barwienie H+E)
5. poprawnie sporzÄ…dzony preparat cytologiczny wymazu z szyjki macicy (barwienie H+E)
6. skapy i z
le utrwalony preparat cytologiczny z szyjki macicy (barwienie H+E)
6
7. biopsja gruboigłowa z wątroby (barwienia H+E, Ag, PAS)
8. biopsja cienkoigÅ‚owa z wÄ…troby ­ normotypowy obraz cytologiczny (barwienie H+E)
7
Preparaty cytologiczne pobrane metodÄ… aspiracyjnÄ… pod kontrolÄ… USG (dr K. Bielnik) z wÄ…troby 64­
letniej kobiety, ze zmiany o niejasnym obrazie ultrasonograficzym, o charakterze nieostro
odgraniczonego guza hiperechgenicznego średnicy 3 cm. Przy nakłuciu zmiany (igła nr 7), brak
wyczuwalnego oporu. Obraz cytologiczny preparatu zblizony do normotypowego dla wÄ…troby, nie
pozwala na potwierdzenie podejrzenia zmiany nowotworowej.
(Uwaga: biopsjÄ™ aspiracyjnÄ… cienkoigÅ‚owÄ… powinien wykonywać lekarz­patomorfolog  zastanów siÄ™ dlaczego)
Zwóć uwagę na:
Pod małym powiekszeniem (100 x):
" Brak widocznych struktur histologicznych
" Ułożenie komórek w postaci dużych płatów łączących się ze sobą komórek (utrzymana
kohezja hepatocytów), z których jedynie nieliczne leżą izolowane
" Ostre granice płatów
" Mało obfite skrzepy krwi i nieliczne rozproszone erytrocyty, bez cech hemolizy
" Brak tzw. tła rozmazu
Pod dużym powiększeniem (400 x)
" Jednowarstwowy układ komórek (wszystkie hepatocyty leżą w jednej płaszczyz
nie, nie
nakładajac sie na siebie)
" zbliżoną do siebie wielkość, kształt i barwliwość jąder (monomorfizm jader komórkowych)
" doskonale utrzymanÄ… strukturÄ™ chromatyny jadrowej, z czytelnym rysunkiem
heterochromatyny
" obecność pojedynczych, niekiedy podwójnych jąderek, sporadycznie widoczne inkluzje
jÄ…drowe
" jednolitÄ… strukturÄ™ cytoplazmy, bez wodniczek
" brak wyraz
nych granic komórkowych
9. badanie mrożakowe wycinka z wątroby w badaniu śródoperacyjnym (barwienie H+E)
Fragment wÄ…troby pobrany od 58­letniego mężczyzny w czasie operacji niedroznożnosci jelita
cienkiego, podczas której chirurg wykrył jaśniejsze ognisko w watrobie podejrzewane o nowotwór
8
10. preparat wÄ…troby pobrany podczas sekcji z cechami autolizy (barwienie H+E)
11. odczyn immunohistochemiczny na tzw. ciężkie cytokeratyny w biposji igłowej gruczołu
krokowego (system wizualizacyjny z użyciem 1,3 diaminobenzydyny (DAB), podbarwienie
hematoksylinÄ…).
Jeden z 6 preparatów pobranych metodÄ… igÅ‚owÄ… (sextans) z prostaty 65­letniego mężczyzny
cierpiacego na bóle krocza i utrudnienie oddawania moczu, z podwyższeniem poziomu antygenu
sterczowego (PSA  ang. prostate specific antigen) we krwi do 16 ng/l.
Zwóć uwagę na:
Pod małym powiększeniem (20 x):
" Wydłużony kształt wycinka (przekrój wałeczka wyjętego z igły)
" Gniazdo wąskich cew gruczołowych silnie wybarwopnych na brązowo (dodatni odczyn na
cytokeratyny w utkaniu raka)
" Pojedyncze, dość duże cewy wyznaczone obecnością jąder zabarwionych hematoksyliną
(ujemny odczyn na ciężkie cytokeratyny w cewach nienowotworowych)
9
Pod średnim powiększeniem (200 x)
" Rozmieszczenie oraz kształt jader wyznaczonych hematoksyliną,w podścielisku i w
prawidłowych cewach gruczołowych, nie wykazujących ekspresji cięzkich cytokeratyn.
" Zamaskowanie przez silny odczyn DAB profilów jąder w cewach raka
" Zróznicowanie kształtu i wielkości cew raka oraz zróżnicowanie grubości wyściełającego
nabłonka.
10
ZAGADNIENIA I HASA
A DO PRZYGOTOWANIA
" technologia przygotowania preparatu histologicznego (utrwalanie, barwienie, preparat
parafinowy, zamrażanie tkanek, skrawanie na mikrotomie)
" technologia przygotowania preparatu cytologicznego (wykonanie rozmazu, utrwalanie,
barwienie)
" budowa i zasady użytkowania mikroskopu świetlnego
" przeciwciało i antygen
" mors śmierć
o mors clinica śmierć kliniczna
o mors personalis śmierć osobnicza
" autolysis autoliza czyli rozkład samoistny
spowodowany przez enzymy tkankowe
" mumificatio zeschnięcie
" putrefactio gnicie (rozkład bakteryjny)
" stigmata mortis znamiona śmierci
o livors mortis plamy pośmiertne
o rigor mortis stężenie pośmiertne
o palor mortis bladość pośmiertna
o frigor mortis oziębienie pośmiertne
11
NAUKOWO LEKARSKA SEKCJA ZWA
OK
(wybrane zagadnienia)
W trakcie kursu z patomorfologii trzy zajęcia na III r. s. oraz dwa zajęcia na IV r. s. będą polegać
na analizie spostrzeżeń poczynionych podczas zajęć w prosektorium, w czasie sekcji zwłok i
zanotowaniu ich w postaci protokołu. Jest to najdawniejsza metoda oceny patomorfologicznej, w
przeszłości mająca olbrzymie znaczenie dla rozwoju wiedzy medycznej, ale i w czasach
współczesnych odgrywająca istotną rolę w kształceniu lekarzy oraz weryfikacji postępowania
diagnostyczno­leczniczego. Badanie to najczęściej skÅ‚ada siÄ™ z oglÄ™dzin makroskopowych
(zewnętrznych i wewnętrznych  polegających na otwarciu trzech jam ciała: czaszki, klatki
piersiowej i brzucha) oraz jest uzupeÅ‚nione badaniem mikroskopowo­Å›wietlnym tkanek oraz
ewentualnie materiału cytologicznego. W trakcie sekcji zwłok mogą być również zastosowane inne
metody np. badanie rentgenowskie, biochemiczne, etc.
Zasady formułowania raportu (protokołu) badania sekcyjnego
Protokół badania pośmiertnego jest najpełniejszą postacią opisu zmian patomorfologicznych.
Poniżej podajemy wskazówki wg których studenci są obowiązani sporządzać protokoły sekcyjne
podczas ćwiczeń.
Protokół sekcyjny składa się z następujących części:
1. Część formalna: numer sekcji /podaje obducent/, inicjały zmarłego, jego płeć, wiek i zawód,
data i godzina zgonu, data sekcji /jaki czas upłynął między zgonem a sekcją/, nazwisko obducenta.
2. Rozpoznanie kliniczne /w języku łacińskim, bez skrótów/.
3. Wywód oględzin, tj. właściwy opis zwłok, dzielący się następująco:
a. oględziny zewnętrzne: płeć, ogólna budowa ciała (długość zwłok, typ konstytucjonalny,
zniekształcenia kończyn, kręgosłupa), stan odżywienia, obecność znamion śmierci (lokalizacja i
wygląd plam pośmiertnych, rozmieszczenie i nasilenie stężenia pośmiertnego, cechy gnicia zwłok,
cechy wysychania zwłok), skóra (barwa, obfitość tkanki podskórnej, sprężystość, obecność ognisk
martwicy, tj. odleżyn i zapalenia, znamiona i inne zmiany nowotworowe, żylaki, obrzęki), owłosienie
(typ męski, żeński, barwa i obfitość owłosienia), szczególne właściwości ciała (symetria czaszki i
twarzy, zawartość naturalnych otworów głowy i ich otoczenia, osadzenie gałek ocznych, ruchomość i
symetria szyi, kształt klatki piersiowej, wielkość kąta podmostkowego, szerokość międzyżebrzy,
wygląd i konsystencja sutków u kobiet (w tym także ich strukturę wewnętrzną) wysklepienie i
symetria powłok brzusznych, rozstępy, przepukliny, budowa narządów płciowych zewnętrznych,
zawartość otworów naturalnych krocza i okolic, zaniki mięśniowe kończyn), zmiany urazowe
powÅ‚ok skórnych (blizny po zabiegach chirurgicznych, Å›lady urazów i zabiegów lekarskich ­ ich
umiejscowienie, wielkość i kształt)
12
b. oględziny wewnętrzne: układ nerwowy (opony, podstawa i sklepistości mózgowia, światło i
wygląd komór, wygląd przekrojów mózgu, móżdżku, rdzenia przedłużonego i ew. rdzenia
krÄ™gowego), ukÅ‚ad sercowo ­ naczyniowy (stan nasierdzia i listków osierdzia, zawartość i wielkość
jam serca, średnice ujść tętniczych i żylnych serca, wygląd i ruchomość zastawek i nici ścięgnistych,
wygląd i przekroje mięśni brodawkowatych i beleczkowych, wygląd przekrojów i grubość mięśnia
obu komór i przegrody, światło i śródbłonek aorty, tętnic mózgowych, nerkowych, tętnic płucnych,
żyły głównej dolnej i górnej oraz innych naczyń),
układ oddechowy (zawartość i wygląd błony śluzowej krtani, tchawicy i oskrzeli, stan jam
opłucnowych, zapadanie się i opis płuc po wyjęciu z klatki piersiowej oraz na przekrojach),
układ pokarmowy (błona śluzowa, symetria i wygląd języka na przekrojach, topografia narządów
jamy brzusznej, stan otrzewnej, wygląd błony śluzowej i zawartość przełyku, żołądka, dwunastnicy i
pozostałych odcinków jelita, błona śluzowa i zawartość pęcherzyka żółciowego, drożność dróg
żółciowych, wyglÄ…d wÄ…troby i jej przekrojów), ukÅ‚ad moczowo ­ pÅ‚ciowy (umiejscowienie, wielkość
i wyglÄ…d nerek na zewnÄ…trz i na przekrojach ­ stan torebki tÅ‚uszczowej i włóknistej, zawartość i
wygląd błony śluzowej kielichów i miedniczek nerkowych, drożność i wygląd błony śluzowej
moczowodów, wielkość i zawartość pęcherza moczowego, budowa ściany pęcherza moczowego oraz
wygląd błony śluzowej pęcherza moczowego, opis wewnętrznych narządów płciowych), układ
dokrewny (wielkość i wygląd przekrojów szyszynki i przysadki, wielkość, budowa i przekroje
tarczycy i jej położenie, umiejscowienie, wielkość na przekroju nadnerczy, grubość kory nadnerczy,
położenie, długość i struktura trzustki), układ chłonny (wielkość i wygląd na przekrojach migdałków,
węzłów chłonnych wnęk płucnych, przyaortalnych brzucha i innych, wielkość, konsystencja i wygląd
Å›ledziony), ukÅ‚ad kostno ­ stawowy i mięśniowy (ukrwienie, barwa i wyglÄ…d na przekrojach mięśni
szkieletowych, budowa kości sklepienia czaszki, obecność ewentualnych złamań mostka i żeber,
struktura i spoistość trzonów kręgów, ew. innych stawów i kości).
3. Rozpoznanie patomorfologiczne sporządza się w języku łacińskim (studenci IV roku piszą je
samodzielnie kierując się wskazówkami podanymi na sekcji). Jest ono układane według
następujących punktów:
I. Morbus principalis (główna choroba) ­ zmiana lub zespół zmian chorobowych, której
(których) następstwa spowodowały zgon.
II. Complicationes (powikÅ‚ania) ­ uszeregowane w ciÄ…g patogenetyczny zmiany
morfologiczne, stanowiÄ…ce Å‚aÅ„cuch przyczynowo ­ skutkowy od choroby zasadniczej do
bezpośredniej przyczyny zgonu.
III. Inventus accessorius (znaleziska dodatkowe) ­ stwierdzone w czasie sekcji zmiany
chorobowe, urazowe, stany pooperacyjne, nieprawidłowości rozwojowe nie związane z
chorobą główną i nie przyczyniające się w sposób zasadniczy do zejścia śmiertelnego.
Zmiany te jednak mogą mieć znaczny wpływ na nasilenie powikłań choroby zasadniczej,
uszeregować je należy w zależności od wagi i znaczenia nasilania tych powikłań.
IV. Causa mortis (przyczyna śmierci). Zmiana morfologiczna ważąca zasadniczo na
nieodwracalności głównego procesu chorobowego i jego powikłań oraz śmiertelnym
przebiegu.
Formułując rozpoznanie w języku łacińskim, liczby pisane są notacją rzymską.
13
4. Epikryza powinna być napisana lapidarnie, a ponieważ piszÄ…cy zakÅ‚ada znajomość u czytajÄ…­
cego zasad medycyny i rozumowania lekarskiego, możliwe jest stosowanie pewnych skrótów
myślowych. Np. dla każdego lekarza znane są typowe cechy bólu zawałowego, wystarczy więc
napisać  Chory przyjęty do kliniki z typowymi dla zawału mięśnia sercowego objawami bólowymi"
zamiast; "u chorego nagle wystąpił silny, piekący ból zamostkowy, promieniujący do kąta żuchwy i
lewej kończyny górnej. Bólowi towarzyszyło uczucie trwogi, wystąpił zimny pot. Po podaniu
nitrogliceryny podjęzykowo ból nie ustąpił". Epikryza powinna być wyczerpująca i należy w niej
ująć wszystkie dane z wywiadu, badania fizykalnego, wyniki badań dodatkowych oraz badania
patomorfologicznego (przyżyciowego ­ biopsje, cytologia i poÅ›miertnego ­ sekcja), które mogÅ‚y lub
mogą mieć znaczenie w rozumowaniu klinicznym i epidemiologicznym. W odróżnieniu od opisu
oględzin zwłok używa się tutaj rozpoznań morfologicznych np.  w dużych naczyniach tętniczych
stwierdzono cechy miażdżycy, szczególnie w naczyniach wieńcowych . Szczególnie starannie należy
omówić wszelkie niezgodnoÅ›ci kliniczno­patomorfologiczne i rozważyć potencjalne przyczyny ich
powstania.
Wywód oględzin powinien być sporządzony bardzo dokładnie i ściśle przedmiotowo, tak aby
czytający bez znajomości rozpoznania mógł dojść do podobnych co obducent wniosków
diagnostycznych. Pisząc wywód oględzin najlepiej posługiwać się równoważnikami zdań (bez
orzeczenia). Przy opisie należy unikać rozpoznań morfologicznych, np. nie należy pisać :  w błonie
wewnętrznej aorty brzusznej liczne ogniska miażdżycowe , lecz  w błonie wewnętrznej aorty
brzusznej widoczne liczne, płaskie uwypuklenia kształtu owalnego, długości kilku milimetrów,
barwy żółtej, wyraz
nie odgraniczone od jaśniejszego, otaczającego je śródbłonka . Nie należy też
zbyt często stosować porównań takich, jak:  przysadka mózgowa wielkości ziarna fasoli lub  plamy
wielkoÅ›ci monety piÄ™ciozÅ‚otowej ale:  przysadka mózgowa dÅ‚ugoÅ›ci 8 mm i  plamy Å›rednicy 3­4
cm .
Przy opisie narządów najlepiej stosować następującą kolejność:
" położenie w stosunku do stałych punktów anatomicznych, płaszczyzn i linii, kształt (stożkowaty,
kulisty, spłaszczony, nieregularny, etc.)
" wielkość w centymetrach (długość, szerokość i grubość), ew. waga w gramach
" powierzchnia zewnętrzna (gładka, guzowata, brodawkowata, lśniąca, matowa, wilgotna, sucha, jej
brzegi, rysunek i zabarwienie)
" torebka (napięcie, grubość, połysk, zrosty)
" konsystencja (spoistość, Å‚amliwość ­ miÄ™kka, twarda, wzmożona, zmniejszonÄ… w stosunku do
normalnej, ciastowata, wiotka, galaretowata, krucha)
" powierzchnia przekroju (chrzęszczenie przy przekrawaniu, ukrwienie, poza tym opis podobny do
opisu powierzchni zewnętrznej)
" płyn przy przekrawaniu (ilość, barwa)
" woń wyczuwana przy przekrawaniu (alkoholu, acetonu)
Przy narządach posiadających światło opisuje się ponadto:
" pojemność
" zawartość (płyn przejrzysty, nieprzejrzysty, krew, żółć, mocz, substancją papkowata, jej zapach i
barwa oraz ilość w mililitrach)
14
" powierzchnię wewnętrzną (fałdowana, gładka, chropawą, beleczkowa, etc.). Stwierdzając zmiany
ogniskowe należy dokładnie określić ich wielkość, kształt, stosunek do otoczenia, różnice w
poziomie powierzchni, spoistość, barwę i wygląd na przekroju.
Protokół sekcyjny (zwÅ‚aszcza sÄ…dowo­medyczny) czÄ™sto jest uzupeÅ‚niany schematami rysunkowymi
ciała i narządów ludzkich z zaznaczeniem napotkanych zmian chorobowych i urazowych, zdjęciami
(w sekcjach sądowych unika się zdjęć cyfrowych) i/lub nagraniami wideo.
Sekcja naukowo­lekarska z reguÅ‚y jest rozszerzana o wyniki badania histopatologicznego tkanek
pobranych z najważniejszych narządów oraz z obszarów makroskopowo stwierdzonych zmian.
15
Przykład protokołu sekcyjnego:
-1-
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. WAM
Zakład Patomorfologii i Cytopatologii Klinicznej
Uniwersytetu Medycznego
90­549 A
ódz
, ul. Żeromskiego 113, tel. [phone]
...........................................................................................
pieczątka zakładu
PROTOKÓA
SEKCYJNY
Nr sekcji 12891
Imię i nazwisko zmarłego: D. Ch
Data urodzenia: 12 czerwiec 1970 r.
Data i godzina zgonu 5 listopad 2005 r. godz. 6.45
Obducent: lek.med. D.S.
Konsultant: dr med. T.M.
Obecny lekarz kliniczny: lek. med. H. Dz.
Zwłoki skierowano z: II Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala
Rejonowego w G...dzyniu
Data i godzina przyjęcia do szpitala: l listopad 2005 r., godz.
9.30
Data i godzina sekcji: 6 listopad 2005 r., godz. 10.00
Diagnosis clinica:
Syndroma Chauffard - Minkowski. Anaemia levis. Splenomegalia.
Icterus probabiliter haemolyticus. Sub finem vitae: Insufficientia
circulatoria acuta probabiliter ex emboliam arteriae pulmonalis.
Fibrillatio ventriculorum cordis.
OGL
DZINY ZEWN
TRZNE
Zwłoki młodego mężczyzny, średniego wzrostu, budowy ciała i
odżywienia prawidłowego. Skóra barwy żółtawej, tkanka podskórna
średniej grubości, mięśnie szkieletowe dobrze rozwinięte. Obrzęków
nie stwierdza się. Owłosienie typu męskiego. W okolicach
grzbietowych pleców, kończyn, szczególnie szyi sino-czerwone plamy
nie znikające przy ucisku. W okolicach podbrzusza, szczególnie po
stronie prawej lekko zielone podbarwienie powłok. Stężenie
pośmiertne wyrażone we wszystkich kończynach. Rogówki zmętniałe.
Na grzbietowej stronie nadgarstka płytkie nie zagojone nacięcie
skóry długości 2 cm opatrzone czerwonym barwnikiem. Czaszka
średniomiarowa. Włosy na głowie krótkie, ostrzyżone, ciemne. Gałki
oczne prawidłowo osadzone. Na nozdrzach zewnętrznych i koło ust
zaschnięta brunatna treść. Otwory uszne wolne od wydzieliny. Szyja
średniej długości, symetryczna, prawidłowo wysklepiona.
Międzyżebrza nie zapadnięte, szerokości żeber, kąt podmostkowy
zbliżony do prostego. W trzonie mostka ślad po nakłuciu. Powłoki
brzucha na poziomie klatki piersiowej; Pępek wciągnięty. Narządy
16
płciowe zewnętrzne ukształtowane odpowiednio do płci i wieku.
Kończyny górne i dolne bez zniekształceń, obrysy stawów nie
powiększone. Owłosienie dołu pachowego lewego wygolone, na skórze
widać dwa linijne ubytki długości po 4-5 mm, otaczająca skóra
podbarwiona na fioletowo.
17
-2-
OGL
DZINY WEWN
TRZNE
Układ nerwowy
Opona twarda czaszki zrośnięta z kością, gładka, połyskliwa,
srebrzystej barwy. Na sklepieniu między oponą twardą i kością
przeświecają nieliczne, punkcikowate, wiśniowe, nieregularne
plamki. Opona miękka gładka, galaretowatej konsystencji. Między
oponami miękkimi w okolicy czołowej prawej kilka nieregularnych
czerwonej barwy plamek średnicy 3-7 mm. Mózgowie wagi 1415 g.
Zakręty półkul nieco przypłaszczone, rowki zwężone. Naczynia
podstawy mózgu cienkościenne, zapadnięte. W okolicy migdałków
móżdżku bardzo płytkie spłaszczenie powierzchni, kolistego
kształtu. Układ komorowy mózgu nieposzerzony. Kora mózgu i jądra
podstawy barwy piaskowej. Miejscami w korze mózgu ogniska
jaśniejszej barwy niezbyt ostro odgraniczone, od istoty białej
móżdżku. Rdzeń przedłużony na przekrojach jednolitej konsystencji
i prawidłowej budowy.
Układ sercowo - naczyniowy
Śródpiersie w linii pośrodkowej ciała. Trójkąt sercowy nieco
zmniejszony. Jama osierdzia zawiera około 100 ml przejrzystego
ciemnożółtego płynu. Listki osierdzia cienkie, gładkie, lśniące.
Serce stożkowatego kształtu o wymiarach 12x8x9x6 cm, wagi 360 g.
Tkanka tłuszczowa podnasierdziowa rozwinięta wzdłuż prostolinijnie
przebiegających naczyń wieńcowych. Po przekrojeniu światło jam
serca wąskie, szczególnie lewej komory, zawierają one niewielką
ilość ciemnoczerwonych skrzepów krwi. Mięśnie brodawkowate obu
komór walcowatego kształtu, mięśnie beleczkowe i grzebieniaste jam
serca wypukłe, półkoliste na przekroju. Wsierdzie ścienne,
ścięgniste i zastawkowe cienkie, gładkie, lśniące. Ujścia żylne i
tętnicze prawidłowej szerokości i kształtu, płatki zastawek
cienkie, poruszajÄ… siÄ™ pod strumieniem wody. Pod wsierdziem lewej
komory nieliczne, sinoczerwone, rozsiane plamki, średnicy 4-6 mm.
Grubość mięśnia lewej komory 16 mm, prawej komory 5 mm. Mięsień
sercowy w całości o nieco zmniejszonej konsystencji, na przekroju
rysunek włókien nieco zatarty o dwubarwnej, połyskliwej
powierzchni, z widocznymi, nieregularnymi, pasmowatymi żółto 
brunatnymi obszarami przedzielonymi tkanką brunatno - wiśniowej
barwy.
Śródbłonek aorty, tętnic wieńcowych, mózgowych, wątrobowych,
śledzionowej i tętnic płucnych oraz żył: głównej dolnej,
śledzionowej i wrotnej gładki, lśniący barwy żółtawej lub różowo-
sinej. Naczynia te zawierają nieco gładkich ciemnoczerwonych
skrzepów krwi. Żyły splotu okołoprzełykowego i okołosterczowego
znacznie rozszerzone. Z przekrojonych naczyń splotu
okołosterczowego wysterczają drobne, szorstkie, spoiste masy barwy
wiśniowej.
18
-3-
Układ oddechowy
Krtań prawidłowo ukształtowana, błona śluzowa wilgotna, gładka,
różowa. W zachyłkach gruszkowatych nieco brunatnej treści. Błona
śluzowa dróg oddechowych jednolicie podbarwiona na kolor ciemno -
różowy, gładka. Obie jamy opłucnowe zawierają około 150 ml ciemno
- żółtego, przejrzystego płynu oraz taśmowate zrosty zlokalizowane
w częściach przykręgosłupowych i podstawnych. Opłucna oraz zrosty
mają galaretowatą konsystencję. Listki opłucnej poza okolicami
zrostów gładkie, połyskliwe. Oba płuca o nierównomiernie wzmożonej
konsystencji, wagi 360 g (prawe) i 330 g (lewe). Pod opłucną
obustronnie widoczne liczne, ciemnoczerwone, prawie czarne
obszary, poprzedzielane jaśniejszymi polami. Po, przekrojeniu
widoczna również różnobarwność tkanki płucnej, szczególnie w
okolicach obwodowych i przykręgosłupowych. Liczne, prawie czarne,
twarde i suche ogniska różnej wielkości przeplatają się z
obszarami jaśniejszymi, z których po uciśnięciu wypływa nieco
krwistej treści.
Układ pokarmowy
Błona śluzowa jamy ustnej i gardła różowa, wilgotna. Język
symetryczny nie obłożony, wilgotny. Uzębienie zachowane. Przełyk
pusty z widocznym podłużnym fałdowaniem różowo podbarwionej i
gładkiej błony śluzowej. Pod błoną śluzową w dolnej części
przełyku sinoprzeświecające rozszerzone naczynia krwionośne. Jama
otrzewnej zawiera około 200 - 300 ml ciemno - żółtego,
przejrzystego płynu. Listki otrzewnej cienkie, gładkie, lśniące.
Układ trzew jamy brzusznej prawidłowy. Żołądek i pętle jelit
balonowato wzdęte gazami. Tkanka tłuszczowa o intensywnie żółtym
zabarwieniu. Żołądek poza dużą ilością gazów, zawiera nieco
zielono - brunatnej, płynnej treści i składniki pokarmowe. Błona
śluzowa żołądka o nieco zmniejszonym fałdowaniu, gładka, lśniąca,
pokryta niewielką ilością śluzu. Barwa błony śluzowej szarawa,
wzdłuż naczyń smużaste zaczernienia. Dwunastnica pusta. Błona
śluzowa dwunastnicy zażółcona, o typowym fałdowaniu. Pozostałe
części przewodu pokarmowego posiadają fałdowanie typowe dla
odcinka i zawierają niewielką ilość, treści pokarmowej o
konsystencji odpowiedniej dla danego odcinka.
Wątroba nieznacznie pomniejszona, ważąca 980 g, twarda, o
nierównej, guzowatej powierzchni i napiętej, cienkiej torebce.
Miąższ wątroby tworzą uwypuklające się guzki, przeciętnie średnicy
l  2 cm, różnobarwne - od żółtych do brunatnych  porozdzielanych
dużą ilością jasnej, włóknistej tkanki. Drogi żółciowe drożne,
prawidłowo ukształtowane. Pęcherzyk żółciowy długości 6 cm,
wysłany typowo pofałdowaną i zabarwioną błoną śluzową, zawiera
gęstą żółć.
Trzustka długości 17 cm o prawidłowej konsystencji. Miąższ
trzustki bladoróżowy o wyraz
nej, zrazikowej strukturze.
19
-4-
Układ moczowo - płciowy
Nerki prawidłowej wielkości, ważące 130 g (prawa) i 140 g (lewa),
umiejscowione prawidłowo w niezbyt obfitym łożu tłuszczowym.
Torebka włóknista cienka, łatwo odchodząca od miąższu.
Powierzchnia obu nerek z dość licznymi, drobnymi (l mm), białymi,
wydłużonymi, twardymi uwypukleniami, po przekrojeniu widocznymi
również w rdzeniu. Część rdzenna nerki o pasmowatym układzie,
ostro odgraniczona o jaśniejszej części korowej. Układ kielichowo
 miedniczkowy prawidłowo ukształtowany. Moczowody wąskie. Błona
śluzowa kielichów, miedniczek i moczowodów szarawa, cienka,
gładka, lśniąca.
Pęcherz zawiera około 300 ml jasno - brunatnego i przejrzystego
moczu. Ściana pęcherza moczowego cienka, błona śluzowa szara,
gładka bez ubytków. Gruczoł krokowy wielkości kasztana, miękki, na
przekroju barwy szarawo - białej z nieregularnymi ogniskami barwy
czerwono - różowej, średnicy około l cm. Otaczające gruczoł
krokowy naczynia krwionośne są rozszerzone, z wysterczającymi,
spoistymi, szorstkimi masami barwy wiśniowej. Jądra prawidłowej
wielkości umieszczone w mosznie, po przekrojeniu gąbczastej
konsystencji. Drobne naczynia powierzchowne jÄ…dra, najÄ…drza i
powrózka nasiennego wąskie.
Układ dokrewny
Szyszynka długości 5 mm miękka, umiejscowiona w nadwzgórzu, przy
przekrawaniu nie chrzęści. Przysadka mózgowa średnicy 13 mm,
umiejscowiona w siodełku tureckim, pokryta
oponÄ… twardÄ…. Konsystencja przysadki jednolita, barwa przekroju
czerwono - różowa. Tarczyca dwupłatowa, symetryczna nieco
powiększona, o gładkiej napiętej torebce. Na przekroju miąższ
konsystencji jednolitej, ziarnistej i wiśniowo - czerwonej barwy,
połyskujący. Nadnercza umieszczone w okolicach górnych biegunów
nerek, nieznacznie zmniejszonej konsystencji. Kora jednakowej
grubości (4 mm) barwy szaro - czerwonej, niezbyt ostro
odgraniczona od wiśniowo - czarnej części rdzennej grubości 3 - 5
mm.
Układ chłonny
Śledziona bardzo znacznie powiększona o ciężarze 1150 g, długości
28 cm zajmująca lewe nadbrzusze i sięgająca do środkowej części
śródbrzusza. Torebka napięta, gładka, na brzegach widoczne trzy
niewielkie wręby. Po położeniu na stole nie spłaszcza się.
Konsystencja śledziony wzmożona. Przekrój śledziony gładki, miąższ
nie zatrzymuje się na nożu. Rysunek miazgi czerwonej i białej
zatarty, ilość miazgi białej zmniejszona. Barwa przekroju
niejednolita. Widoczne są nieregularne pola różnej wielkości,
barwy ciemnowiśniowej, przechodzące w obszary jaśniejsze, barwy
wiśniowej i czerwonej. Węzły chłonne wnęk płucnych i przyaortalne
oraz jamy brzusznej dość twarde, nieznacznie powiększone, na
przekroju szare i szarobiałe, węzły chłonne pachwinowe głębokie
20
prawe powiększone, dość twarde, na przekroju wilgotne, barwy
różowo - białej, niezrośnięte ze sobą.
21
-5-
Układ kostno - stawowy
Kości sklepienia czaszki grubości 6-8 mm bez ubytków i zgrubień.
Krzywizny kręgosłupa zachowane. Budowa dolnych kręgów szyjnych
oraz odcinków piersiowego i lędz
wiowego kręgosłupa prawidłowa.
Trzony kręgów twarde, żebra w ilości 12 po każdej stronie,
elastyczne, bez złamań i zgrubień. Jamy szpikowe obojczyka, żeber
i mostka zawierajÄ… mazisty, ciemno - czerwony i grubogrudkowy
szpik. Innych części układu kostno - stawowego nie badano. Mięśnie
szkieletowe na przekroju o zachowanym rysunku włókien, wilgotne,
barwy ciemno - wiśniowej.
-6-
Diagnosis anatomica:
I. Morbus principalis:
Prostatitis acuta purulenta cum thrombosi plexus prostatici.
Status post hypodermtitidem recenter peractam regionis axillae
sinistrae.
II. Complicationes:
Septicopyemia: pneumonia haematogenes praecipue haemorrhagica,
nephritis et myocarditis apostematosa, haemorrhagia massiya et
necrosis corticis glandularum suprarenalium (syndrome Waterhouse -
Friederichsen). Haemorrhagiae punctatae durae matris et
leptomeningum cerebri atque subendocardiales ventriculi sinistri
cordis. Lymphonodulitis acuta reactiva. Oedema et ischaemiafocalis
cerebri.
III. Inventus accessorius:
Cirrhosis hepatis activa sub forma microadenomatum cum subictero,
ascites et splenomegalia gradu permagno atque varicibus oesophagi.
Hydrothorax bilateralis et hydropericardium. Synechiae
taeniaeformes cavorum pleuralium bilateralium.
IV. Causa mortis
Septicopyemia.
Diagnosis histologica:
Umieszczanie rozpoznania histopatologicznego nie obowiÄ…zuje
słuchaczy.
dr n. med. T
M
specjalista patomorfologii i chorób wewnętrznych
...........................................................................................
pieczÄ…tka i podpis lekarza (obducenta)
22
-7-
WYCI
G Z HISTORII CHOROBY I EPIKRYZA
Kierowca w wieku 35 lat został przyjęty do Szpitala (Oddział
Internistyczy) z powodu: zażółcenia spojówek, zciemnienia stolca,
pojawienia się czerwonego zabarwienia moczu, temperatury ciała
38.5 - 39° C, bez dreszczy i pocenia siÄ™, bólów w prawym dole
pachwinowym, nasilających się przy chodzeniu. Chory podawał, że
przed dwoma tygodniami miał ropień w lewym dole pachowym, który
uległ samoistnemu przebiciu i zagojeniu. Od dnia 30.10.2005 r. bez
uchwytnej przyczyny pojawiły się silne bóle w prawej pachwinie,
promieniujące do jądra i krocza, nasilające się przy próbie
chodzenia. Bóle trwały po kilkadziesiąt minut, były jednostajne,
zmniejszały się w pozycji leżącej. Do lekarza Pogotowia
Ratunkowego zgłosił się po dwóch dobach, a stamtąd po konsultacji
chirurgicznej skierowany został, do Szpitala z rozpoznaniem:
Obserwatio abdominis. Subocciusio. Agravatio.
Przyjęty na Oddział Urologiczny dnia 01.11.2005 r. w dobrym stanie
ogólnym. W trakcie pobytu stwierdzono bolesność uciskową drobnych
węzłów w prawym dole pachwinowym, guz w lewym nadbrzuszu.
Wykluczono wtedy przyczyny urologiczne dolegliwości bólowych. W
badaniach dodatkowych niedokrwistość średniego stopnia, leukopenia
bez zmian we wzorze odsetkowym, w moczu wzmożony urobilinogen i
obecność barwników żółci oraz 20 - 25 świeżych erytrocytów w polu
widzenia. Czasy krwawienia i krzepnięcia w normie. Następnego dnia
z powodu bólów został przeniesiony na Oddział Chirurgii Ogólnej.
Ze względu na stwierdzenie zażółcenia białkówek konsultowany przez
ordynatora Oddziału Chorób Wewnętrznych, który stwierdził ponadto
gotyckie podniebienie, znaczne powiększenie śledziony i bolesność
w prawym dole pachwinowym. Z podejrzeniem niedokrwistości
mikrosferocytarnej wrodzonej Chauffard - Minkowski został
przeniesiony na Oddział Chorób Wewnętrznych celem dalszego
diagnozowania i leczenia. Negował choroby krwi w rodzinie,
wystąpienie żółtaczki w dzieciństwie. W dniu przyjęcia stan ogólny
chorego średni z przyśpieszonym i pogłębionym oddechem, z
trudnością wykonywał czynne ruchy zginania w prawym stawie
biodrowym.
Badaniem przedmiotowym stwierdzono ponadto niewielkie, krwotoczne,
martwicze wykwity na czubku nosa, bliznÄ™ w lewym dole pachowym po
zagojonym nacieku, w szczycie lewego dołu pachowego jeden węzeł
wielkości wiśni, w prawym dole pachwinowym również były wyczuwalne
powiększone węzły chłonne. Prawy dół pachwinowy i prawa kość
łonowa bolesna przy ucisku. Akcja serca była miarowa 88/min, RR
110/170 mm Hg, brzuch wysklepiony ponad klatkÄ™ piersiowÄ…. W lewym
nadbrzuszu sięgający aż do pępka guz, klinicznie odpowiadający
powiększonej śledzionie. Wątroba wystawała na ł cm spod łuku,
miała ostry brzeg i wzmożoną konsystencję. Perystaltyka była
słyszalna. Objawy Goldflama i Blumberga były ujemne. Ciepłota
ciała podczas całego pobytu na Oddziale Chorób Wewnętrznych
utrzymywaÅ‚a siÄ™ w granicach 37° C.
23
-8-
W wykonanych badaniach dodatkowych stwierdzono: OB 12 po l goetz.,
hematokryt 37%, hemoglobina 11.9%, E. 3063000, L. 4000 (z
przesunięciem na lewo), bilirubina 4.8 mg% (bezp. 3.9 mg%, pośr.
0.9 mg%), ASPAT 62.9 j., ALAT 51 j., F. alk. 74 i. Po upływie doby
wzrósł poziom bilirubiny do 7.3 mg%. W ekg nie stwierdzono cech
uszkodzenia serca. Wykonano nakłucie mostka i obraz szpiku
sugerował rozrost układu czerwono - krwinkowego z odczynem ze
strony młodszych komórek układu biało - krwinkowego.
Dynamika zmian biochemicznych i stabilny obraz morfologiczny
wartości krwi obwodowej nie skłaniał do badań doraz
nych. W dniu
05.11.1994 r. pojawiły się bóle mięśniowe wszystkich kończyn, nie
gorączkował, odczuwał nudności, wymiotował. W nocy nie zgłaszał
dolegliwości. Następnego dnia w trakcie mierzenia ciepłoty ciała
wystąpiło nagłe pogorszenie stanu chorego: duszność spoczynkowa
bez kaszlu, przymroczenie, sine podbarwienie paznokci, płytki,
niewydolny oddech. Lekarz dyżurny podjął reanimację i wezwał
anestezjologa. W ekg stwierdzono asystolię, po podaniu leków
pojawił się wolny rytm komorowy, a następnie migotanie komór. W
trakcie reanimacji z żołądka wylała się duża ilość podbarwionej
brunatno treści. Mimo czynności reanimacyjnych nie uzyskano
powrotu czynności serca i stwierdzono zgon.
Badaniem patomorfologicznym stwierdzono w wielu narzÄ…dach cechy
krwiopochodnego, uogólnionego zakażenia z tworzeniem licznych
ropni przerzutowych pod postaciÄ… posocznico - ropnicy. Stan ten
wraz ze zmianami w nadnerczach, błonach sarowiczych, i płucach
przypomina zespół Waterhouse - Friederichsena i był przyczyną
zgonu. Na podstawie danych klinicznych można szukać dwóch z
ródeł
rozsiewu drobnoustroju w ustroju: z gruczołu krokowego i
ewentualnie z samoistnie opróżnionej przed dwoma tygodniami zmiany
ropnej w skórze lewego dołu pachowego, przy czym pierwsza
możliwość jest bardziej prawdopodobna. Badanie mikroskopowe
sugeruje również, że miejscem wysiewu drobnoustroju był gruczoł
krokowy. Wskazują na to dwie przesłanki. Po pierwsze obraz
morfologiczny zmian zapalnych (a także dane kliniczne: niska
leukocytoza, OB, niewielki wzrost temperatury, etc.) odpowiadajÄ…
wyjątkowo szybko i agresywnie przebiegającemu zakażeniu, W którym
odczyny obronne ustroju(m.in.. granulocyty) nie były uruchomione.
Trudno więc przypuszczać, żeby ten zjadliwy drobnoustrój przebywał
w organizmie ponad 2 tygodnie i nie wywołał zmian ogólnych. Drugą
i ważniejszą przesłanką jest fakt, że jedynie w gruczole krokowym
obserwuje się mikroskopowo w zmianach zapalnych dość dużą ilość
granulocytów wielopłatowych. Oznacza to, że czynnik zakaz
ny
przebywał w tym narządzie najdłużej, co pozwoliło na mobilizację
granulocytów w tym miejscu.
Badanie patomorfologiczne rzuca też pewne światło na przyczyny
mogące mieć wpływ na tak piorunująco przebiegającą posocznico -
ropnicę. Oprócz bowiem wyjątkowo zjadliwego czynnika
etiologicznego (w tej chwili niemożliwego do ustalenia) istotną
rolę odgrywał stan obniżonej odporności ustroju. Wydaje się, że
24
ważną rolę mogła tu odgrywać nadmierna czynność śledziony wywołana
przekrwieniem w przebiegu marskości wątroby. Klinicznie cechy
hypersplenizmu
25
-9-
wysuwały się na plan pierwszy (niedokrwistość, leukopenia, itd.).
Leukopenia oraz zaburzenia syntezy białek w marskiej wątrobie
mogły grać istotną rolę w obniżeniu odporności ustroju i powstaniu
skazy
krwotocznej, której cechy obserwowano w różnych narządach
wewnętrznych.
Inne następstwa marskości wątroby nie miały w tym wypadku
bezpośredniego wpływu na zgon chorego.
dr n. med. T
M
specjalista patomorfologii i chorób wewnętrznych
...........................................................................................
pieczÄ…tka i podpis lekarza (obducenta)
Zagadnienia prawne dotyczące sekcji zwłok:
Pod względem prawnym w Polsce wyróżnia sie trzy rodzaje sekcji zwłok:
a) sekcje naukowo­lekarskie (patomorfologiczne), zarzÄ…dzane przez kierownika zakÅ‚adu opieki
zdrowotnej, w której osoba zmarła
b) sekcje sÄ…dowo­lekarskie ( oglÄ™dziny i otwarcie zwÅ‚ok ) zarzÄ…dzane przez organy Å›cigania
c) sekcje administracyjne zarzÄ…dzane przez organy administracyjne
oraz:
d) pobranie narządów ze zwłok, które nie jest procedurą diagnostyczną, ale etapem procedur
leczniczych
Nie do końca uregulowany pod względem prawnym jest status tzw.  sekcji prywatnych
podejmowanych wskutek starań rodziny, najczęściej przy podejrzeniu błędu lekarskiego lub wskutek
starań towarzystw ubezpieczeniowych, celem sprawdzenia zasadności wypłaty szczególnych form
odszkodowania.
Obowiązujące obecnie przepisy nie uzależniają przeprowadzenia sekcji zwłok od zgody rodziny
wręcz przeciwnie, nakazują jej przeprowadzenie w szczególnych sytuacjach, a mianowicie:
1) kiedy istnieje podejrzenie przestępstwa,
2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny,
3) gdy zgon pacjenta nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala,
4) podejrzenia zaistnienia niektórych chorób zakaz
nych, ważnych z epidemiologicznego punktu
widzenia.
Tryb podejmowania decyzji przy skierowaniu zwÅ‚ok na sekcje naukowo­lekarskÄ…, bÄ…dz
o jej
odstąpieniu regulują przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz
ustawy z dnia 26 paz
dziernika 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.
Podejmowanie decyzji o sekcji administracyjnej są regulowane ustawą z dnia 6 września 2001 r. o
chorobach zakaz
nych i zakażeniach, natomiast o sekcjach sÄ…dowo­lekarskich i sposobie ich
przeprowadzania omawiają art. 207, 209 Kodeksu Postępowania Karnego oraz rozporządzenie
Ministra Sprawiedliwości i Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 15 lipca 1929 r. o wykonywaniu
oglÄ™dzin sÄ…dowo­lekarskich zwÅ‚ok ludzkich.
Oto najważniejsze zapisy tych przepisów:
26
Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408)
Art. 24. 1. Zwłoki osoby, która zmarła w szpitalu, mogą być poddane sekcji, chyba że osoba ta za życia wyraziła
sprzeciw lub uczynił to jej przedstawiciel ustawowy, z zastrzeżeniem ust. 4.
2. O zaniechaniu sekcji zwłok z przyczyny określonej w ust. 1 sporządza się adnotację w dokumentacji medycznej i
załącza oświadczenie woli osoby zmarłej w szpitalu lub jej przedstawiciela ustawowego.
3. Kierownik zakładu, a jeżeli kierownik nie jest lekarzem, to upoważniony przez niego lekarz, na wniosek właściwego
ordynatora lub, w razie potrzeby, po zasięgnięciu jego opinii, zarządza dokonanie lub zaniechanie sekcji. W
dokumentacji medycznej sporządza się adnotację o dokonaniu lub zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim
uzasadnieniem.
4. Przepis ust. 1 nie dotyczy dokonywania sekcji w sytuacjach:
1) określonych w Kodeksie postępowania karnego,
2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny,
3) gdy zgon pacjenta nastąpił przed upływem 12 godzin od przyjęcia do szpitala,
4) określonych w przepisach o chorobach zakaz
nych i zakażeniach.
Art. 25. 1. Dokonanie sekcji zwłok nie może nastąpić wcześniej niż po upływie 12 godzin od stwierdzenia zgonu.
2. Jeżeli zachodzi potrzeba pobrania ze zwłok komórek, tkanek lub narządów, kierownik zakładu, a jeżeli kierownik nie
jest lekarzem, to upoważniony przez niego lekarz, może zadecydować o dokonaniu sekcji zwłok przed upływem 12
godzin, przy zachowaniu zasad i trybu przewidzianych w przepisach o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i
narządów.
Ustawa z dnia 26 paz
dziernika 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. Nr 138,
poz. 682)
 Art. 1. 1. Ustawa reguluje pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek i narządów, pochodzących ze zwłok lub od
żywego człowieka.
2. Ustawa nie dotyczy pobierania i przeszczepiania komórek rozrodczych i gonad, tkanek embrionalnych i płodowych
oraz narządów rozrodczych i ich części, a także pobierania, przechowywania, przetaczania i dystrybucji krwi.
Art. 2. Komórki, tkanki i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w celach diagnostycznych, leczniczych,
naukowych i dydaktycznych.
Art. 3. Komórki, tkanki i narządy ze zwłok mogą być pobierane w celach określonych w art. 2 również w czasie sekcji
zwłok dokonywanej dla rozpoznania przyczyny zgonu i oceny postępowania leczniczego, przeprowadzonej na podstawie
odrębnych przepisów.
Art. 4. 1. Pobrania komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za
życia sprzeciwu.
2. W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może
wyrazić, za jej życia, przedstawiciel ustawowy tej osoby.
(...)
Art. 5. 1. Sprzeciw może być wyrażony w formie:
1) wpisu w centralnym rejestrze zgłoszonych sprzeciwów,
2) oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis,
3) oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków w chwili przyjęcia do szpitala lub w
czasie pobytu w szpitalu.
(...)
4. Sprzeciw może być cofnięty w każdym czasie w formie pisemnego lub ustnego oświadczenia złożonego w obecności
co najmniej dwóch świadków.
5. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej, w porozumieniu z Ministrami Sprawiedliwości oraz Spraw Wewnętrznych,
określi, w drodze rozporządzenia, jednostkę organizacyjną prowadzącą centralny rejestr zgłoszonych sprzeciwów oraz
sposób rejestracji sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów, a także sposób ustalenia istnienia pisemnego i
ustnego oświadczenia.
Art. 6. 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku czynu zabronionego pod groz
bÄ… kary, pobrania
komórek, tkanek i narządów można dokonać po uzyskaniu od właściwego prokuratora informacji, że nie wyraża
sprzeciwu wobec zamiaru pobrania komórek, tkanek i narządów, a gdy postępowanie jest prowadzone przeciwko
27
nieletniemu ­ stanowiska sÄ…du rodzinnego. 
Art. 7. 1. Pobranie komórek, tkanek i narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego i
nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej).
2. Kryteria stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu (śmierci mózgowej), (...) Minister
Zdrowia i Opieki Społecznej ogłasza w Dzienniku Urzędowym Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.
3. Śmierć mózgową stwierdza jednomyślnie na podstawie kryteriów, o których mowa w ust. 2, komisja złożona z trzech
lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w
dziedzinie neurologii lub neurochirurgii.
4. Komisję, o której mowa w ust. 3, powołuje i wyznacza jej przewodniczącego kierownik zakładu opieki zdrowotnej.
(...)
Art. 8. Obowiązkiem lekarza pobierającego ze zwłok ludzkich komórki, tkanki i narządy jest zapewnienie nadania
zwłokom należytego wyglądu.
Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks postępowania karnego. (Dz. U. z dnia 4 sierpnia 1997 r.)
 Rozdział 23
Oględziny. Otwarcie zwłok. Eksperyment procesowy
Art. 207. ż 1. W razie potrzeby dokonuje się oględzin miejsca, osoby lub rzeczy.
ż 2. Jeżeli przedmiot może ulec przy badaniu zniszczeniu lub zniekształceniu, część tego przedmiotu należy w miarę
możnoÅ›ci zachować w stanie nie zmienionym, a gdy to nie jest możliwe ­ stan ten utrwalić w inny sposób.
(...)
Art. 209. ż 1. Jeżeli zachodzi podejrzenie przestępnego spowodowania śmierci, przeprowadza się oględziny i otwarcie
zwłok.
ż 2. Oględzin zwłok dokonuje prokurator, a w postępowaniu sądowym sąd, z udziałem biegłego lekarza, w miarę
możności z zakresu medycyny sądowej. W wypadkach nie cierpiących zwłoki oględzin dokonuje Policja z obowiązkiem
niezwłocznego powiadomienia prokuratora.
ż 3. Oględzin zwłok dokonuje się na miejscu ich znalezienia. Do czasu przybycia biegłego oraz prokuratora lub sądu
przemieszczać lub poruszać zwłoki można tylko w razie konieczności.
ż 4. Otwarcia zwłok dokonuje biegły w obecności prokuratora albo sądu. W postępowaniu przed sądem przepisy art. 396
ż 1 i 4 stosuje się odpowiednio.
ż 5. Do obecności przy oględzinach i otwarciu zwłok można, w razie potrzeby, oprócz biegłego, wezwać lekarza, który
ostatnio udzielił pomocy zmarłemu. Z oględzin i otwarcia zwłok biegły sporządza opinię (...)
Art. 210. W celu dokonania oględzin lub otwarcia zwłok prokurator albo sąd może zarządzić wyjęcie zwłok z grobu.
Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości i Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 15 lipca 1929 r. o wykonywaniu
oglÄ™dzin sÄ…dowo­lekarskich zwÅ‚ok ludzkich (Dz. U. Ministra SprawiedliwoÅ›ci nr 14 z dn. 15 lipca 1929 r.)
 (...) zarządza się co następuje:
ż 1. OglÄ™dziny sÄ…dowo­lekarskie zwÅ‚ok ludzkich majÄ… na celu wyjaÅ›nić wedÅ‚ug zasad wiedzy rodzaj i przyczynÄ™ zgonu w
wypadkach, gdy istnieje pewność, lub zachodzi podejrzenie, że przyczyną zgonu było przestępstwo, w szczególności zaś:
a) jeżeli przyczyną zgonu był uraz zewnętrzny, otrucie przez działanie. wewnętrzne lub zewnętrzne jakiś substancji
trujÄ…cej, wstrzÄ…s wszelkiego rodzaju itp.;
b) w razie śmierci człowieka z powodu błędu lekarskiego, lub śmierć człowieka leczonego przez osobę niepowołaną, w
przypadkach śmierci w związku z poronieniem;
c) w razie śmierci nagłej wśród podejrzanych okoliczności;
d) gdy znaleziono zwłoki osoby nieznanej wśród podejrzanych okoliczności, w szczególności zwłoki noworodka;
e) we wszystkich innych przypadkach, gdy tego władza wymiaru sprawiedliwości zażąda.
(w dalszej części jest podany szczegółowo tryb przeprowadzania sekcji).
Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaz
nych i zakażeniach. (Dz. U. Nr 126, poz. 1384)
 Art. 25. (...)
2. W celu zapobieżenia szerzeniu się choroby zakaz
nej powiatowy (portowy) inspektor sanitarny, w drodze decyzji
administracyjnej, może:
(...)
28
6) nakazać sekcję zwłok osoby zmarłej na chorobę zakaz
nÄ… lub podejrzanej o takÄ… chorobÄ™,
7) zakazać wykonywania sekcji zwłok, gdy sekcja zwłok mogłaby prowadzić do zakażenia osób lub skażenia środowiska,
chyba że zachodzi podejrzenie, że zgon nastąpił w wyniku popełnienia przestępstwa.
LITERATURA UZUPEA
NIAJ
CA
" Burck H.­Ch.: Technika histopatologiczna. PZWL., Warszawa, 1975.
" Rożynek M. (red.): Vademecum pathomorphologicum, PZWL, Warszawa, 1980
" Chruścielewski: Technika sekcyjna. PZWL, Warszawa
" Wulff H.: Racjonalna diagnoza i leczenie. PZWL, Warszawa, 1991
29