8598055773

Załącznik 6.

Wypełniony wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego WNIOSEK

o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca..........Andrzej Antoni Torbacz.........................................

(imię i nazwisko, data urodzenia)

2. Adres zamieszkania....08 - 110 Siedlce ul. Polna 16 m. 2..........................

3. Nazwa i siedziba zarządcy domu...Jan Kowalski; SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA „ZACISZE” w Siedlcach ul. Cichy Zakątek I ...

4. TytuI prawny do zajmowanego lokalu:

a)    najem................. E

b)    podnajem.......................................................................................................... n

c)    spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)............... C

d)    własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej........................................... ^

e)    własność innego lokalu mieszkalnego.......................................................... C

f)    własność domu jednorodzinnego................................................................... □

g)    własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal ............... d

h)    inny tytuł prawny.............................................................................................. □

i)    bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie

przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego................................... n

5. Powierzchnia użytkowa lokalu................................60 m².................

w tym:

b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu

a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni^{1 2})........................45 m²......................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

a)    poruszających się na wózku...............................................................

b)    innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju

9.    Instalacja gazu przewodowego    - a) jest b) brak³)

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym......................3..........................

11 .Razem dochody gospodarstwa domowego........................11 550,00 zł.....

(według deklaracji)

1

7.Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak³) 8.Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak³)

12.Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:⁴):

...........654,00 zł (sześćset pięćdziesiąt cztery zł)...............................................

(według okazanych dokumentów) Potwierdza zarządca domu Pkt.2-5, 7-9,12

Zarządca Osiedla „ZACISZE” Jan ftcwa/sld Jan Kowalski (podpis zarządcy)

(podpis wnioskodawcy)    (podpis przyjmującego)

2

w przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie o więcej niż 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%

3

niepotrzebne skreślić

4

miesiąc w którym składany jest wniosek