2014 str 7

Załącznik 4.

Wypełniony wniosek o wpis podmiotu do rejestru żłobków i klubów dziecięcych

Wniosek o wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych
Część A - wypełnia wnioskodawca
1 Rodzaj wniosku: zaznacz znakiem wy braną opcję wniosku X 1.1. Wniosek o wpis w rejestrze żłobków i klubów dziecięcych 1.2. Wniosek o zmianę wpisu w rejestrze żłobków i klubów dziecięcych Z 1.3. Wniosek o wykreślenie z rejestru żłobków i klubów dziecięcych			2. Nazwa i adres organu prowadzącego rejestr: Burmistrz Miasta Tomaszów Lubelski ul. Lwowska 57 22-600 Tomaszów Lubelski
3 . Nr wpisu do rejestru żłobków i klubów dziecięcych (wypełnia organ prowadzący rejestr):
Część B - wypełnia wnioskodawca
I. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy (dot. osoby fizycznej)
1. rodzaj, sena i nr dokumentu tożsamości: AFP 244426		2. PESEL 70012806029		3. NIP 826-140-57-29		4. REGON 712348864
5 nazwa prowadzonej działalności: Prywatny Żłobek "Bajkowa Kraina"				6. imię i nazwisko: Teresa Zalewska
7. Adres zamieszkania wnioskodawcy:
7.1. kraj: Polska	7.2. województwo: lubelskie			7.3. powiat. tomaszowski	7.4. Emma:
7.5 miejscowość: Tomaszów Lubełs	7.6. ulica: k, Zamojska			7.7. nr nieruchomości 13	7.8. nr lokalu
7.9. kod pocztowy: 22-600				7.10. poczta, jotnaszów Lubelski
8. Siedziba firmy wnioskodawcy:
8.1 kraj Polska	8.2. województwa: lubelskie			8.3. powiat: tomaszowski	8.4. gmina
8.5 miejscowość: Tomaszów Lubelsk	8 6. ulica: ' Zamojska			8.7. nr nieruchomości 13	8 8. nr lokalu
8 9 kod pocztoww: ' 22-600				8.10. poczta: Tomaszów Lubelski
EL Dane identyfikacyjne wnioskodawcy (dotyczy innych podmiotów niż wskazane w pkt. 1, osoby prawnej lnb jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej):
1. Numer lub indeks identyfikujący podmiot we właściwym rejestrze publicznym potwierdzający status podmiotu:

Strona 7 z 12