OŚWIADCZENIE
Ja mżej podpisana^................
dowodem osobistym seria i nr
( Nazwisko i unię)
............wydanym przez
.... legitymująca/^się
numer PESEL
zamieszkała/)^...........................................................................................
(adres zamieszkania)
oświadczam, że dokonałam opłat) za wpis do rejestru żłobków i kłubów dziecięcych.
„ t , * , 24 czerwca 2014 r.
Tomaszów Lubelski, arna .................................
(czytelny podpis)
Strona 12 z 12