2014
PR

Załącznik 7.

Wypełniona deklaracja o wysokości dochodów rodziny interesanta

Siedlce, dnia 15 stycznia 2014 roku (miejscowość, data)

Andrzej Antoni Torbacz (imię i nazwisko składającego deklarację)

08-110 Siedlce, ul. Polna 16 m.2 (dokładny adres)

Deklaracja o dochodach

za okres październik, listopad, grudzień 2013 roku (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1.    Imię i nazwisko ...Andrzej Antoni Torbacz....................wnioskodawca

data urodzenia ...28 stycznia 1960 roku......................

2. Imię i nazwisko ...Marianna Torbacz...żona..................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...01 stycznia 1962 roku.......................

3.    Imię i nazwisko ...Jacek Torbacz....syn.........................stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...24 lutego 1988 roku.........................

4.    Imię i nazwisko ...Marcin Torbacz ..syn.......................stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...10 czerwca 1989 roku........................

5.    Imię i nazwisko..................................................stopień pokrewieństwa

data urodzenia .................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno

członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

l.p	Miejsce pracy-nauki	Źródła dochodu	Wysokość dochodu
1.	Miejski Zakład Gospodarki Komunalnej w Siedlcach	wynagrodzenie	9 000,00
2.	Bezrobotna, bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych
3.	Student UMCS w Lublinie
4.	Nie pracuje	renta powypadkowa	2 550,00
Łączny kwartalny dochód całego gospodarstwa domowego			11 550,00

Średni dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi..2 887,50 zł. to jest miesięcznie.........962,50 ... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych w deklaracji.

cf&ndrjuej c^ntoni TTorBacj.,

(podpis przyjmującego)

(podpis składającego)

Objaśnienia:

1)    podać liczbę porządkową według wykazu osób zamieszczonych przed tabelą,

2)    wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

Strona 12 z 13