8598055774

8598055774



Załącznik 7.

Wypełniona deklaracja o wysokości dochodów rodziny interesanta

Andrzej Antoni Torbacz    Siedlce, dnia 15 stycznia 2014 roku

(imię i nazwisko składającego deklarację)    (miejscowość, data)

08-110 Siedlce, ul. Polna 16 m.2 (dokładny adres)

Deklaracja o dochodach

za okres październik, listopad, grudzień 2013 roku (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1.    Imię i nazwisko ...Andrzej Antoni Torbacz....................wnioskodawca

data urodzenia ...28 stycznia 1960 roku......................

2.    Imię i nazwisko ...Marianna Torbacz...żona..................... stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...01 stycznia 1962 roku.......................

3.    Imię i nazwisko ...Jacek Torbacz....syn.........................stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...24 lutego 1988 roku.........................

4.    Imię i nazwisko ...Marcin Torbacz ..syn.......................stopień pokrewieństwa

data urodzenia ...10 czerwca 1989 roku........................

5.    Imię i nazwisko..................................................stopień pokrewieństwa

data urodzenia .................................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

l.p

Miejsce pracy-nauki

Źródła dochodu

Wysokość dochodu

1.

Miejski Zakład Gospodarki Komunalnej w Siedlcach

wynagrodzenie

9 000,00

2.

Bezrobotna, bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych

3.

Student UMCS w Lublinie

4.

Nie pracuje

renta powypadkowa

2 550,00

Łączny kwartalny dochód całego gospodarstwa domowego

11 550,00


Średni dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi..2 887,50 zł. to jest miesięcznie.........962,50 ... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych w deklaracji.

(podpis przyjmującego)


<Pfcntfrj:ej <Pfcntcni ZTorEacjc. (podpis składającego)


Objaśnienia:

1)    podać liczbę porządkową wedtug wykazu osób zamieszczonych przed tabelą,

2)    wymienić oddzielnie każde źródło dochodu

Strona 12 z 13



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
2014 PR Załącznik 7. Wypełniona deklaracja o wysokości dochodów rodziny interesanta Siedlce, dnia
skanowanie0008 28 na ogół niektóre choroby partnera, jego życie intymne, konflikty rodzinne, wysokoś
10. Drukowanie oświadczeń o dochodach członków rodziny Wypełnione zestawienie dochodów rodziny oraz
skanowanie0008 28 na ogół niektóre choroby partnera, jego życie intymne, konflikty rodzinne, wysokoś
img26 SŁOŃ AFRYKAŃSKI (Loxodonta africana) Jest największym zwierzęciem lądowym. Wysokość dochodzi d
Moduł 1. Informacje wprowadzające 2)    złożyć wypełnioną deklarację do komisji
page0421 382 XXIV. Skarbowość TABL. 13. PŁATNICY PODATKU DOCHODOWEGO WEDŁUG WYSOKOŚCI DOCHODU A. Pod
Moduł 1. Informacje wprowadzające 2)    złożyć wypełnioną deklarację do komisji
INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU (STRATY) Z DZIAŁÓW SPECJALNYCH PRODUKCJI ROLNEJ 2. Rok ■ > ■ ■ >
1 Wfi •«»:» I-JWKW, h c poiMnA* 0000002112 PIT/B INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODU (STRATY) Z
Lp.,ł

więcej podobnych podstron