Załącznik 7.
Wypełniona deklaracja o wysokości dochodów rodziny interesanta
Andrzej Antoni Torbacz Siedlce, dnia 15 stycznia 2014 roku
(imię i nazwisko składającego deklarację) (miejscowość, data)
08-110 Siedlce, ul. Polna 16 m.2 (dokładny adres)
za okres październik, listopad, grudzień 2013 roku (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1. Imię i nazwisko ...Andrzej Antoni Torbacz....................wnioskodawca
data urodzenia ...28 stycznia 1960 roku......................
2. Imię i nazwisko ...Marianna Torbacz...żona..................... stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...01 stycznia 1962 roku.......................
3. Imię i nazwisko ...Jacek Torbacz....syn.........................stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...24 lutego 1988 roku.........................
4. Imię i nazwisko ...Marcin Torbacz ..syn.......................stopień pokrewieństwa
data urodzenia ...10 czerwca 1989 roku........................
5. Imię i nazwisko..................................................stopień pokrewieństwa
data urodzenia .................................................
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
l.p |
Miejsce pracy-nauki |
Źródła dochodu |
Wysokość dochodu |
1. |
Miejski Zakład Gospodarki Komunalnej w Siedlcach |
wynagrodzenie |
9 000,00 |
2. |
Bezrobotna, bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych | ||
3. |
Student UMCS w Lublinie | ||
4. |
Nie pracuje |
renta powypadkowa |
2 550,00 |
Łączny kwartalny dochód całego gospodarstwa domowego |
11 550,00 |
Średni dochód brutto na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi..2 887,50 zł. to jest miesięcznie.........962,50 ... zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych zamieszczonych w deklaracji.
(podpis przyjmującego)
<Pfcntfrj:ej <Pfcntcni ZTorEacjc. (podpis składającego)
Objaśnienia:
1) podać liczbę porządkową wedtug wykazu osób zamieszczonych przed tabelą,
2) wymienić oddzielnie każde źródło dochodu