9574065566

Oddział Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego UM w Łodzi 29

Oddział Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Muszyńskiego 1 90-151 Łódź

Zgłoszenie uczestnictwa w kursie podyplomowym

Temat kursu...............................

Symbol kursu.............................

Termin........................................

1.    Imię (imiona) i nazwisko........

2.    Posiadany stopień naukowy.

3.    Data i miejsce urodzenia.......

4.    Numer PESEL......................

6. Miejsce zamieszkania:..........

Telefon domowy................

7. Adres do korespondencji:.

Telefon.

8. Miejsce pracy:.

Telefon służbowy.

Proszę o wystawienie faktury za kurs dla:

Numer NIP.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 1997, Nr 133, poz. 883, zm.:Dz. U. z 2000, Nr 12, poz. 136, Dz. U. z 2000, Nr 50, poz. 580)