9679385440

Definicje

Rzut

Rzut SM stanowią objawy kliniczne, typowe dla ostrego zapalnego procesu demielinizacyjnego ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Aby rozpoznać rzut objawy muszą trwać co najmniej 24 godziny, objawami wykluczającymi są gorączka oraz obecność ostrego zakażenia. W oryginalnych kryteriach z 2001 r. oraz aktualizacji kryteriów z 2005 r. zaznaczano, że dowody kliniczne służące rozpoznaniu mogą być oparte jedynie na obiektywnych danych z badania przedmiotowego i badań dodatkowych. Dane z badania podmiotowego mogły prowadzić jedynie do wysunięcia podejrzenia choroby i służyć jako argument do wdrożenia procedury diagnostycznej, nie stanowiły jednak elementu schematu diagnostycznego (5, 10). Nowością zamieszczoną w aktualizacji z 2010 r. jest stwierdzenie, że objawy, które klasyfikujemy jako rzut mogą występować nie tylko w momencie badania pacjenta, ale także w wywiadzie. W określonym kontekście istnieje możliwość uznania za rzut epizodu z wywiadu. W tej sytuacji objawy i ich ewolucja muszą być typowe dla SM (patrz tab. 1). W przypadku rzutu z objawami napadowymi skarga powinna składać się z wielu epizodów występujących w ciągu nie mniej niż 24 godzin.

W bieżącej aktualizacji podkreślono, że nowy rzut powinien być dokumentowany równoczasowym badaniem neurologicznym. Aby rozpoznać SM wymagane jest potwierdzenie co najmniej jednego rzutu odchyleniami w badaniu neurologicznym, zmianami w badaniu wzrokowych potencjałów wywołanych (WPW) u pacjentów z zaburzeniami wzrokowymi lub zmianami demielini-zacyjnymi w MR odpowiadającymi lokalizacyjnie zgłaszanym objawom.

Kolejny rzut

Dla celów diagnostycznych, konieczne było zdefiniowanie, kiedy można mówić o kolejnym rzucie. Arbitralnie uznano, że kolejny rzut występuje, jeśli po 30 dniach od początku pierwszego epizodu pojawiają się objawy nowego rzutu. Definicja ta, zawarta w pierwotnych kryteriach McDonalda z 2001 r., pozostała nie zmieniona w kolejnych aktualizacjach (5,11).

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe w postaci rezonansu magnetycznego, badania płynu mózgowo-rdzeniowego i badania wzrokowych potencjałów wywołanych mają przede wszystkim wspomagać diagnozę SM. Natomiast w przypadkach, w których prezentacja kliniczna jest niewystarczająca, mogą one stanowić kryterium konieczne do rozpoznania.

Badanie rezonansu magnetycznego

Badanie MR odgrywa znaczącą rolę w rozpoznaniu SM. Pozwala uzyskać informację na temat rozsiania zmian typowych dla stwardnienia rozsianego w czasie i przestrzeni. Najnowsza aktualizacja kryteriów oparta na badaniach grupy MAGNIMS (europejskiej wielo-ośrodkowej sieci jednostek badawczych zajmującej się obrazowaniem rezonansu magnetycznego w stwardnieniu rozsianym) znacząco zwiększa rolę badania MR w rozpoznaniu SM, zmniejszając nieco rolę innych badań laboratoryjnych (8,15). Obecnie badanie MR jest najbardziej użytecznym z badań wspomagających rozpoznanie SM, przydatnym także w diagnostyce różnicowej. W kryteriach McDonalda, dotyczących badania MR, pod uwagę brane są dwa rodzaje patologii. Po pierwsze istotna jest obecność zmian hiperintensywnych w obrazach T2 zależnych, drugim rodzajem patologii ważnym z punktu widzenia kryteriów są zmiany wzmacniające się po poda-niu gadoliny (ang. gadolinum-enhanced lesion) (1, 11).

W celu rozpoznania rozsiania w przestrzeni i w czasie ustanowiono odrębne wytyczne. Na podstawie liczby i lokalizacji zmian w pojedynczym badaniu MR rozpoznać można rozsianie w przestrzeni. Pojawienie się nowych zmian w kolejnych badaniach MR w nowych lokalizacjach może świadczyć o rozsianiu w czasie. W oryginalnych kryteriach z 2001 roku i aktualizacji z 2005 roku obecność zmian wzmacniających się po podaniu gadoliny miała znaczenie w rozpoznawaniu zarówno rozsiania w przestrzeni, jak i rozsiania w czasie (5, 10, 11). Należy jednak zauważyć, że wzmacnianie się zmiany po podaniu kontrastu jest oznaką aktywności procesu zapalnego w ognisku, a nie tylko rozsiania w przestrzeni (8). W takiej sytuacji uznaje się, że zmiany nie wzmacniające się to tzw. zmiany „stare", a zmiany wzmacniające się są „nowymi" ze względu na stwierdzane aktualnie istniejące uszkodzenie bariery krew-mózg. W tym momencie zaistniała możliwość rozpoznania rozsiania w czasie i przestrzeni na podstawie jednego badania MR.

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Rola badania płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce stwardnienia rozsianego jest komplementarna z badaniem rezonansu magnetycznego. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego służy bowiem do potwierdzenia immunologiczno-zapalnego charakteru zmian w OUN, natomiast nie daje informacji na temat rozsiania zmian w czasie i przestrzeni.

W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce stwardnienia rozsianego istotne są dwa parametry: obecność co najmniej dwóch prążków oligoklonalnych o innym rozkładzie niż w surowicy, oraz podwyższenie indeksu IgC.

114

Neuroskop 2011, nr 13