9679385443

logami. W 2007 r. Swanton i wsp. na podstawie danych MAGNIMS porównali kryteria Barkhoffa oraz Tintore z nową propozycją wytycznych rozpoznania rozsiania w przestrzeni (15). Kryteria te wymagają spełnienia warunku obecności co najmniej jednego ogniska w dwóch z czterech rejonów ośrodkowego układu nerwowego:

-    w lokalizacji okołokomorowej,

-    podkorowej,

-    podnamiotowej,

-    w rdzeniu kręgowym.

Podkreślono, że jeśli pacjent ma objawy z pnia mózgu lub rdzenia kręgowego, zmiany objawowe należy wykluczyć i nie liczą się one w rozpoznaniu rozsiania w przestrzeni. Zaznaczono także, że zmiana wzmacniająca się, jest wykładnikiem aktywności ogniska, a nie rozsiania w przestrzeni, i stąd nie jest wymagana w powyższych kryteriach (11). Kryteria zaproponowane przez Swanton poza tym, że są prostsze charakteryzują się wyższą czułością niż wytyczne Barkhoffa oraz Tintore zawarte w kryteriach McDonalda z 2001 r. i 2005 r. (15).

Rozsianie zmian w czasie

Rozpoznawanie rozsiania w czasie na podstawie obrazowania rezonansu magnetycznego to nowość wdrożona wraz z publikacją pierwotnych kryteriów McDonalda. Wymagano wtedy wykazania zmiany wzmacniającej się w badaniu MR wykonanym co najmniej trzy miesiące od początku objawów. Jeśli ten warunek nie został spełniony można było rozpoznać rozsianie w czasie, gdy w tym samym okresie pojawiła się nowa zmiana hiperintensywna w sekwencjach T2-zależnych. Zastrzeżono jednak, że skany wykonane w okresie do trzech miesięcy od początku objawów nie mogą służyć jako referencyjne (5).

W 2002 r. Dalton i wsp. wskazali, że nowa zmiana T2-zależna odgrywa większą rolę w rozpoznania rozsiania w czasie, także w porównaniu do zmiany wzmacniającej się. Dowiedli, że jej obecność w ciągu trzech miesięcy od wystąpienia objawów (mediana 5 tygodni) jest wiarygodnym wykładnikiem rozsiania w czasie (2).

Ztego względu eksperci opracowujący aktualizację kryteriów McDonalda w 2005r. zadecydowali o liberalizacji wytycznych rozpoznania rozsiania w czasie (10). Zgodnie z definicją odstęp pomiędzy rzutami powinien wynosić co najmniej 30 dni. Na tej podstawie ustalono, że nowa zmiana T2 zależna także powinna pojawić się po minimum 1 miesiącu od początku choroby, czyli w czasie porównywalnym do mediany w pracy Daltona (2). W związku z powyższym, aby stwierdzić rozsianie w czasie należało wykazać nową zmianę T2 zależną w dowolnym momencie po referencyjnym badania MR wykonanym co najmniej 30 dni od początku wystąpienia objawów. Aktualizacja ta upraszcza i przyspiesza rozpoznanie, choć wymaga dużego doświadczenia od osób oceniających badania obrazowe. W obecnych kryteriach z 2010 roku zrezygnowano ze ścisłego limitu czasowego, dopuszczając jako istotne nowe (w stosunku do wyniku poprzedniego badania MR) zmiany w obrazie MR w sekwencji T2 i/lub wzmacniające się po podaniu kontrastu, w dowolnym czasie po wystąpieniu rzutu (patrz tab. 1) (11).

Pierwotnie przewlekle postępująca postać stwardnienia rozsianego

Pierwotnie przewlekle postępująca postać SM zawsze stanowiła wyzwanie diagnostyczne. Postać ta jest stosunkowo rzadka, a brak rzutów choroby utrudnia rozpoznanie rozsiania w czasie i w przestrzeni. Opracowanie kryteriów dodatkowo utrudnione było małą ilością publikacji zawierających dane dotyczące obserwacji pacjentów w czasie. Podstawę kryteriów zaczerpnięto z pracy Thompsona i wsp. (17). Do rozpoznania pierwotnie przewlekle postępującej postaci SM według pierwotnych kryteriów McDonalda z 2001 r. konieczne było wykazanie nieprawidłowości w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego (prążki oligoklonalne, podwyższenie indeksu IgG), a także rozsiania w przestrzeni oraz w czasie. Aby wykazać rozsianie w przestrzeni w wykonanym badaniu MR należało zobrazować co najmniej dziewięć zmian T2 zależnych w mózgowiu lub co najmniej 2 zmiany w rdzeniu kręgowym, lub cztery do ośmiu zmian w mózgowiu i jedną zmianę w rdzeniu kręgowym. Jeśli nie zostały spełnione powyższe wymagania pomocne było badanie WPW (5). W przypadku obecności nieprawidłowości w badaniu WPW do rozpoznania rozsiania w przestrzeni wymagane było wykazanie czterech do ośmiu zmian w mózgowiu lub mniej niż czterech w mózgowiu i jednej w rdzeniu kręgowym. Rozsianie w czasie rozpoznawano na podstawie badania MR (analogicznie jak w postaci rzutowo-remisyjnej) lub poprzez obserwację stopniowej progresji niesprawności w ciągu 1 roku. Eksperci świadomi rygorystycznego charakteru tych wytycznych zaznaczyli, że w momencie pojawienia się nowych danych możliwa będzie ich modyfikacja (5).

Jak z tego widać rozpoznanie pierwotnie przewlekle postępującej postaci stwardnienia rozsianego na podstawie kryteriów z 2001 r. było dość problematyczne. Wobec powyższego opierając się na badaniach Wolinsky i wsp. w aktualizacji kryteriów z 2005r. zaproponowali uproszczenie tych wytycznych (18). Podstawą stała się, ustalona retrospektywnie lub prospektywnie, roczna obserwacja stopniowej progresji niesprawności. Dodatkowo należało spełnić dwa z trzech warunków: pozytywny wynik badania MR mózgowia, pozytywny wynik badania MR rdzenia kręgowego (obecność dwóch zmian T2 zależnych) lub pozytywny wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego to jest obecność prążków oligoklonalnych lub podwyższenia indeksu IgG lub obu tych patologii (11).

117

Neuroskop 2011, nr 13